Діючі речовини: Рокуронію бромід
Есмерон 10 мг / мл розчин для ін’єкцій для внутрішньовенного введення
Чому використовується Есмерон? Для чого це?
Це лікарський засіб, що містить рокуронію бромід - активну речовину, що належить до класу ліків, які називаються міорелаксантами (ліки, які розслаблюють певні типи м’язів).
Есмерон показаний під загальною анестезією для полегшення ендотрахеальної інтубації (під час операції в трахею вставляється трубка для полегшення штучного дихання та розслаблення певних типів м’язів.Штучне дихання замінює природне дихання, коли воно більше не виконується спонтанно) у дорослих та педіатричних пацієнтів (від недоношених до підлітків у віці від 0 до менше 18 років). Крім того, для дорослих застосування Есмерону також показано у відділеннях інтенсивної терапії (ІРН) для полегшення ендотрахеальної інтубації.
Протипоказання Коли Есмерон не слід застосовувати
Не використовуйте Есмерон, якщо у вас алергія на бромід рокуронію, іони броміду або будь -який інший інгредієнт цього препарату (перерахований у розділі 6).
Заходи безпеки при застосуванні Що потрібно знати, перш ніж приймати Есмерон
В кінці процедури анестезіолог дозволить ефекту Есмерону вщухнути, і ви зможете дихати самостійно.
Поговоріть зі своїм лікарем або медсестрою, перш ніж ви отримаєте цей препарат
- якщо у вас алергія на будь -які ліки, що розслаблюють м’язи
- якщо у вас захворювання нирок, печінки або жовчовивідних шляхів (які використовуються для перенесення жовчі)
- якщо у вас є захворювання серця або захворювання, що впливає на кровообіг
- якщо одна або кілька ділянок вашого тіла набрякли від накопичення рідини (наприклад, у щиколотках)
- якщо у вас були нервово -м’язові захворювання (захворювання, що вражають як нерви, так і м’язи, які вони контролюють), поліомієліт (запалення спинного мозку, викликане вірусом, що викликає форму паралічу), міастенія гравіс (захворювання, що характеризується нестачею сили м’язів) ), Синдром Ітона-Ламберта (захворювання, що характеризується відсутністю м’язової сили, імпотенцією, стриптиком та утворенням дрібних пухирів на руках і ногах)
- якщо ви коли -небудь мали епізоди занадто низької температури тіла під час анестезії (гіпотермія)
- якщо у вас надмірна вага - якщо у вас опіки
- якщо у вас низький рівень кальцію в крові (гіпокальціємія)
- якщо у вас низький рівень калію в крові (гіпокаліємія)
- якщо у вас високий рівень магнію в крові (гіпермагніємія)
- якщо у вас низький рівень білка в крові (гіпопротеїнемія)
- якщо у вас зневоднення (кількість втраченої води більше, ніж споживаної)
- якщо у вас збільшується кількість кислот у крові (ацидоз)
- якщо у вас збільшується кількість вуглекислого газу в крові (гіперкапнія)
- якщо у вас надмірна втрата ваги (кахексія).
Якщо у вас є якісь із вищеописаних станів, ваш лікар візьме їх до уваги, визначаючи правильну для вас дозу Есмерону.
Діти та підлітки
Есмерон можна застосовувати у дітей (недоношених дітей та підлітків), однак анестезіолог повинен переглянути історію хвороби.
Взаємодії Які препарати або продукти харчування можуть змінити дію Есмерона
Повідомте свого лікаря або медсестру, якщо ви приймаєте, нещодавно приймали або могли б приймати будь -які інші ліки. Наступні ліки впливають на ефект та / або тривалість дії Есмерону.
Ліки, що посилюють ефект Есмерону:
- інгаляційні анестетики, такі як галотан, ефір, енфлуран, метоксифлуран та циклопропан
- суксаметоній, препарат для розслаблення м’язів
- кортикостероїди (протизапальні засоби). Тривале одночасне застосування кортикостероїдів та Есмерону у відділеннях інтенсивної терапії може спричинити міопатію (захворювання м’язів) або подовження ефекту розслаблення м’язів (див. Розділи 2 та 4).
- високі дози деяких видів анестетиків, таких як тіопентал, метоезитал, кетамін, фентаніл, гамма-гідрокси-бутират, етомідат та пропофол
- інші міорелаксанти
- інші ліки:
- антибіотики (використовуються для лікування інфекцій), такі як аміноглікозиди, лінкозаміди, поліпептиди та ациламінопеніциліни, тетрацикліни, високі дози метронідазолу
- діуретики (використовуються для збільшення кількості виділеної сечі)
- тіамін (важливий для функцій клітин)
- ліки від депресії, які називаються інгібіторами моноаміноксидази (МАО -інгібітори)
- хінідин (використовується для лікування серцевих захворювань та регулювання високого кров'яного тиску)
- хінін (ліки для лікування лихоманки, болю та малярії)
- протамін (ліки для лікування кровотеч)
- адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів (ліки, що використовуються для регулювання високого кров'яного тиску)
- солі магнію (проносні)
- солі літію (антидепресанти)
- деякі анестетики для місцевого застосування (лідокаїн, бупівакаїн).
Ліки, що зменшують ефект Есмерону:
- неостигмін, едрофоній (використовується для відновлення роботи м’язів), попереднє хронічне введення кортикостероїдів
- протиепілептичні ліки (фенітоїн або карбамазепін)
- норадреналін, який також використовується для підвищення м’язового тонусу (стан м’якого та постійного скорочення м’язів, що є у нормальних умовах), азатіоприн (ліки, що застосовуються при змінах імунної системи, що викликають пряму реакцію на компоненти вашого організму)
- теофілін (ліки, що застосовуються для лікування астми)
- хлорид кальцію, хлорид калію
- інгібітори протеаз (ліки, що борються з вірусами ВІЛ).
Змінний ефект
- Введення м’язових релаксантів у поєднанні з Есмероном може зменшити або посилити м’язову блокаду залежно від порядку їх введення та типу м’язового релаксанта.
- Введення суксаметонію після введення Есмерону може посилити або послабити м’язову релаксацію.
- Поєднання Есмерону та лідокаїну може вплинути на ефект лідокаїну. Дослідження взаємодії (дослідження з лікарськими засобами, що впливають на ефект та тривалість дії цього препарату) не проводилися. Взаємодію Есмерону з іншими лікарськими засобами, про які повідомляється для дорослих (див. "Інші ліки та Есмерон"), та попередження та запобіжні заходи, перелічені вище (див. "Попередження та запобіжні заходи"), також слід враховувати для дітей та підлітків.
Попередження Важливо знати, що:
Вагітність, грудне вигодовування та фертильність
Якщо ви вагітні або годуєте грудьми, думаєте, що можете бути вагітними або плануєте народження дитини, зверніться до лікаря за порадою, перш ніж приймати ці ліки.
Немає даних клінічних випробувань щодо застосування рокуронію броміду під час вагітності або у жінок дітородного віку.
При призначенні Есмерону вагітним жінкам потрібна обережність.
Невідомо, чи виділяється Есмерон у жіноче молоко.
Есмерон слід призначати жінкам, які годують грудьми, якщо лікуючий лікар вважає, що користь перевищує ризик.
Кесарів розтин
Пацієнтам, яким проводиться кесарів розтин, Есмерон можна застосовувати під час анестезії.
Лікар оцінить найкращу дозу залежно від стану пацієнта.
Водіння автомобіля та роботу з машинами
Не користуйтесь потенційно небезпечними механізмами та не керуйте автомобілем до закінчення 24 годин після повного відновлення м’язової активності. Есмерон містить натрій Цей препарат містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію на 5 мл і на 10 мл, тобто це практично " без натрію ".
Дозування та спосіб застосування Як користуватися Esmeron: Дозування
Ці ліки вам дасть анестезіолог або досвідчений лікар, який знає, як працює Есмерон і як його використовувати.
Як і у випадку інших міорелаксантів, дозування Есмерону слід встановлювати в кожному конкретному випадку на основі кількох факторів, таких як: тип анестезії та очікувана тривалість операції, метод седації (стан, при якому пацієнт не повністю втрачає свідомість) та очікувану тривалість штучного дихання, можливу взаємодію з іншими лікарськими засобами та стан пацієнта.
Есмерон буде вводитися у вигляді внутрішньовенного болюсного введення (одноразова ін’єкція) або у вигляді безперервної інфузії.
Застосування у дітей та підлітків
Для немовлят (0-27 днів), немовлят (28 днів-2 місяці), малюків (3-23 місяці), дітей (2-11 років) та підлітків (12-17 років) рекомендована доза для ендотрахеальної інтубації під час анестезії та підтримуюча доза (доза, необхідна для підтримки терапевтичного ефекту), аналогічна рекомендованій для дорослих.
Однак тривалість дії одноразової дози для ендотрахеальної інтубації буде довшою у новонароджених та немовлят, ніж у дітей.
Передозування Що робити, якщо ви прийняли занадто багато препарату Есмерон
Якщо ви використовуєте більше Есмерону, ніж слід
Ваш анестезіолог буде уважно стежити за вами, коли ви перебуваєте під впливом Есмерону, тому малоймовірно, що вам дадуть занадто багато Есмерону. Однак, якщо це станеться, розслаблення м’язів може збільшитися. У цьому випадку анестезіолог може дати Ви приймаєте ліки, щоб скасувати цей ефект і забезпечити продовження наркозу та штучного дихання, поки ви не зможете самостійно дихати.
Якщо у Вас виникнуть додаткові запитання щодо застосування цього препарату, зверніться до лікаря або медсестри.
Побічні ефекти Які побічні ефекти Есмерона
Як і всі ліки, цей препарат може викликати побічні ефекти, хоча вони виникають не у всіх.
Найбільш поширені побічні ефекти включають біль та / або реакції в місці ін’єкції та тривалу блокаду м’язів.
Найбільш поширеними серйозними побічними ефектами є алергічні реакції (анафілактичні та анафілактоїдні реакції).
Нижче наведена детальна інформація про побічні ефекти:
Нечасті (можуть виникнути до 1 на 100 осіб) / рідко (можуть виникнути до 1 на 1000 осіб):
- тахікардія (почастішання пульсу)
- гіпотонія (низький кров'яний тиск)
- неефективність препарату, зниження терапевтичної відповіді, підвищення терапевтичної відповіді, біль у місці ін’єкції, алергічні реакції в місці ін’єкції
- нервово -м'язовий блок (блокуючий передачу імпульсів від нерва до м'яза) тривале, уповільнене пробудження від наркозу
Дуже рідко (може виникнути до 1 з 10 000 осіб)
- гіперчутливість, алергічні реакції (анафілактична реакція, анафілактичний шок, анафілактоїдний шок)
- млявий параліч (втрата нормального м’язового тонусу)
- колапс кровообігу та шок (недостатній кровообіг у всьому тілі з помітним зниженням артеріального тиску), припливи
- бронхоспазм (утруднене дихання через звуження бронхів)
- ангіоневротичний набряк (набряк шкіри, слизових і підслизових тканин, алергічного походження), кропив’янка, дерматит, еритематозна висипка (алергічні шкірні реакції)
- м’язова слабкість, стероїдна міопатія (патологічний стан, що впливає на скелетні м’язи, викликаний кортикостероїдними препаратами)
- набряк обличчя (набряк обличчя)
- проблеми з диханням під час наркозу
Додаткові побічні ефекти у дітей
"Аналіз 11 клінічних досліджень, проведених у педіатричних пацієнтів (n = 704), які отримували бромід рокуронію (до 1 мг / кг), виявив, як небажану дію препарату, тахікардію, яка виникає з частотою 1", 4% .
Повідомлення про побічні ефекти
Якщо у вас виникли будь -які побічні ефекти, зверніться до свого лікаря або медсестри.Це включає будь -які можливі побічні ефекти, не зазначені у цій брошурі. Ви також можете повідомити про побічні ефекти безпосередньо через національну систему повідомлень за адресою: www.agenziafarmaco.gov.it/ it / відповідальний. Повідомляючи про побічні ефекти, ви можете допомогти надати більше інформації про безпеку застосування цього препарату.
Термін придатності та утримання
Зберігайте цей препарат подалі від очей та недоступного для дітей місця.
Не використовуйте цей лікарський засіб після закінчення терміну придатності, зазначеного на етикетці після "Термін придатності". Термін придатності відноситься до останнього дня цього місяця.
Вказаний термін придатності відноситься до продукту в цілій упаковці, правильно зберігається.
Не використовуйте цей препарат, якщо ви помітили видимі ознаки погіршення стану.
Після відкриття флакону розчин хімічно стабільний протягом 24 годин при кімнатній температурі.
Оскільки Есмерон не містить консервантів, рекомендується не використовувати залишок розчину.
Есмерон слід зберігати в темряві при температурі від 2 ° до 8 ° С.
Есмерон можна зберігати при температурі від 8 ° до 30 ° С протягом 3 місяців до закінчення терміну придатності.
Дедлайн »> Інша інформація
Що містить Есмерон
Діюча речовина: рокуронію бромід. 1 мл Есмерону містить 10 мг броміду рокуронію.
Допоміжні інгредієнти: ацетат натрію, хлорид натрію, оцтова кислота та вода для ін’єкцій.
Опис того, як виглядає Есмерон, та вміст упаковки
Розчин для ін’єкцій для внутрішньовенного введення.
Пачки
- 12 флаконів по 5 мл 10 мг / мл розчину;
- 10 флаконів по 5 мл 10 мг / мл розчину;
- 10 флаконів по 10 мл 10 мг / мл розчину.
Не всі розміри упаковок можна продавати.
Дедлайн »> Інформація для медичних працівників
Наступна інформація призначена лише для медичних працівників:
Попередження та запобіжні заходи
Оскільки Есмерон викликає параліч дихальних м’язів, пацієнтам, які отримують ці ліки, необхідна штучна вентиляція легень до відновлення спонтанного дихання. Як і у випадку всіх міорелаксантів, важливо передбачити будь -які труднощі з інтубацією, особливо якщо препарат використовується як частина індукції швидкої послідовності.
У разі труднощів інтубації, що характеризуються клінічною необхідністю негайного усунення нервово -м’язової блокади, спричиненої рокуронієм, слід розглянути можливість застосування сугаммадексу.
Повідомлялося про випадки залишкової рекураризації з Есмероном, як і з іншими міорелаксантами. Щоб уникнути ускладнень, що виникають внаслідок "можливої залишкової кураризації", рекомендується проводити екстубацію пацієнта тільки після того, як він достатньо одужав від нервово -м'язової блокади. Слід також враховувати інші фактори (наприклад, взаємодія з лікарськими засобами або стан пацієнта), які можуть спричинити залишкову рекураризацію після післяопераційної екстубації. Якщо це ще не є частиною звичайної клінічної практики, подумайте про застосування антагонізуючих засобів (таких як інгібітори сугаммадексу або ацетилхолінестерази), особливо там, де ймовірніше виникнення залишкової кураризації.
Після введення міорелаксантів можуть виникнути анафілактичні реакції. Для лікування таких реакцій завжди слід вживати необхідних запобіжних заходів. Особливо у випадку попередніх анафілактичних реакцій на міорелаксанти, слід вживати особливих запобіжних заходів, оскільки повідомлялося про випадки перехресної алергії на міорелаксанти.
Загалом, після тривалого введення міорелаксантів у відділенні інтенсивної терапії спостерігався тривалий параліч та / або слабкість скелетних м’язів. Щоб уникнути можливого подовження нервово -м’язового блоку та / або передозування, під час введення міорелаксантів рекомендується моніторинг нервово -м’язової передачі. Пацієнти також повинні отримувати адекватне знеболення та седацію. Потім дозу міорелаксантів слід титрувати до індивідуальної відповіді досвідченим лікарем або під його наглядом, який знайомий з дією таких лікарських засобів та відповідними методами нервово -м’язового моніторингу.
Регулярно повідомлялося про початок міопатії після тривалого введення інших недеполяризуючих міорелаксантів у відділенні інтенсивної терапії у поєднанні з кортикостероїдною терапією.
Тому у пацієнтів, які отримують кортикостероїди та міорелаксанти, період застосування останніх слід максимально обмежити. Якщо для інтубації використовується суксаметоній, введення Есмерону слід відкласти до клінічного одужання пацієнта від нервово-м’язової блокади, викликаної суксаметонієм.
На фармакокінетичні та / або фармакодинамічні властивості Есмерону можуть впливати такі умови:
Захворювання печінки та / або жовчовивідних шляхів та ниркова недостатність
Оскільки рокуроній виділяється із сечею та жовчю, його слід з обережністю застосовувати пацієнтам із клінічно значущими захворюваннями печінки та / або жовчовивідних шляхів та / або з нирковою недостатністю. У цих пацієнтів спостерігалося подовження дії рокуронію броміду у дозах від 0,6 мг / кг маси тіла.
Подовжений час обігу
Стани, пов'язані з тривалим часом циркуляції, такі як серцево -судинні захворювання, старість та набряковий стан, які призводять до збільшення обсягу розподілу, можуть сприяти подовженню часу затримки. Тривалість дії також може бути подовжена через зниження плазмового кліренсу.
Нервово -м’язові захворювання
Як і інші міорелаксанти, Есмерон слід з особливою обережністю застосовувати пацієнтам з нервово -м’язовими захворюваннями або після поліомієліту, оскільки у цих випадках реакція на міорелаксанти може бути значно погіршена.
Величина та орієнтація цієї зміни можуть сильно відрізнятися. Оскільки у пацієнтів з міастенією гравіс або міастенічним синдромом (Ітон-Ламберт) введення невеликих доз Есмерону може викликати глибокий ефект, лікарський засіб слід титрувати відповідно до отриманої відповіді.
Переохолодження
Під час операції при гіпотермічних умовах ефект нейром’язової блокади, викликаний Есмероном, збільшується за інтенсивністю та тривалістю.
Ожиріння
Як і інші лікарські засоби для розслаблення м’язів, Есмерон може викликати подовження тривалості дії та часу спонтанного відновлення у пацієнтів з ожирінням, якщо введені дози розраховуються на основі фактичної маси тіла.
Опіки
Оскільки у пацієнтів з опіком може виникнути стійкість до недеполяризуючих міорелаксантів, рекомендується титрування на основі спостережуваної відповіді.
Стани, які можуть посилити ефекти Есмерону
Гіпокаліємія (наприклад, після сильної блювоти, діареї та сечогінної терапії), гіпермагніємія, гіпокальціємія (після масивних переливань), гіпопротеїнемія, зневоднення, ацидоз, гіперкапнія, кахексія. Тому необхідно, по можливості, виправити серйозні стани електролітного дисбалансу, зміни рН крові або зневоднення.
Інші ліки та Есмерон
Наступні лікарські засоби впливають на інтенсивність та / або тривалість дії недеполяризуючих міорелаксантів.
Вплив інших лікарських засобів на Есмерон
Підвищений ефект
- Анестетики: Галотан, ефір, енфлуран, метоксифлуран, циклопропан. Летючі галогеновані анестетики посилюють нервово-м’язову блокаду, викликану Есмероном. Ефект стає очевидним лише з підтримуючими дозами. Також можливо, що антагонізуючу дію блокади інгібіторів ацетилхолінестерази пригнічується.
- Після інтубації суксаметонієм.
- Тривале одночасне застосування кортикостероїдів та Есмерону у відділеннях інтенсивної терапії може призвести до міопатії або подовження тривалості нервово-м’язової блокади.
- Високі дози тіопенталу, метоезиталу, кетаміну, фентанілу, гамма -гідроксибутирату, етомідату та пропофолу.
- Інші недеполяризуючі нервово-м’язові блокатори.
- Інші ліки
- Антибіотики: аміноглікозиди, лінкозаміди, поліпептиди та ациламінопеніциліни, тетрацикліни, високі дози метронідазолу.
- Діуретики, тіамін, інгібітори МАО, хінідин та його ізомер хініну, протамін, адреноблокуючі лікарські засоби, солі магнію, блокатори кальцієвих каналів, солі літію, місцеві анестетики (внутрішньовенний лідокаїн, епідуральна бупівакаїн) та гостре введення фенітоїну та β - блокатори.
Були повідомлення про рекураризацію після післяопераційного введення хінідину, хініну, солей магнію та наступних антибіотиків: аміноглікозидів, лінкозамідів, поліпептидів та ациламінопеніцилінів.
Знижений ефект
- Похідні неостигміну, едрофонію, піридостигміну, амінопіридину.
- Попередній хронічний прийом кортикостероїдів, фенітоїну або карбамазепіну
- Норадреналін, азатіоприн (лише перехідний та обмежений ефект), теофілін, хлорид кальцію, хлорид калію.
- Інгібітори протеаз (габексат, улінастатин).
Змінний ефект
- Введення інших недеполяризуючих міорелаксантів у поєднанні з Есмероном може викликати послаблення або посилення нервово-м’язової блокади залежно від порядку їх введення та типу м’язового релаксанта.
- Подальше введення суксаметонію в Есмерон може призвести до посилення або послаблення нейром'язової блокуючої дії, спричиненої Есмероном.
Вплив Есмерону на інші лікарські засоби
Поєднання Есмерону та лідокаїну може викликати скорочення часу затримки лідокаїну.
Педіатричні пацієнти
Офіційних досліджень взаємодії не проводилося. Також слід враховувати взаємодію для дорослих та відповідні попередження та запобіжні заходи для педіатричних пацієнтів.
Вагітність та годування груддю
Вагітність
Немає клінічних даних про вплив рокуронію броміду під час вагітності. Дослідження на тваринах не вказують на прямі чи непрямі шкідливі наслідки щодо вагітності, ембріонального / внутрішньоутробного розвитку, пологів чи постнатального розвитку.
При призначенні Есмерону вагітним жінкам потрібна обережність.
Кесарів розтин
Пацієнтам, які проходять кесарів розтин, Есмерон можна застосовувати як частину техніки швидкої індукції послідовності за умови, що не передбачаються труднощі з інтубацією і що вводиться достатня доза анестетика або після інтубації після введення суксаметонію. мг / кг маси тіла, було доведено, що він безпечний для вагітних, які перенесли кесарів розтин. Аналіз пуповинної крові показує, що бромід рокуронію проникає через плаценту лише мінімально, не викликаючи помітних несприятливих клінічних наслідків для новонародженого.
Примітка 1: Дози 1,0 мг / кг маси тіла досліджувались під час швидкої послідовної індукції анестезії, але не у пацієнтів, які перенесли кесарів розтин. Тому для цієї категорії пацієнтів рекомендується застосовувати лише дозу 0,6 мг / кг маси тіла.
Примітка 2: Зворотність нервово -м’язової блокади, індукованої міорелаксантами, може бути пригнічена або незадовільна у пацієнтів, які отримують солі магнію від токсемії гравідару, оскільки солі магнію збільшують нервово -м’язову блокаду. Тому дозу Есмерону слід зменшити та ретельно відкоригувати у відповідності з реакцією на стимуляцію у цих пацієнтів.
Час годування
Невідомо, чи виділяється Есмерон у жіноче молоко. Дослідження на тваринах виявили незначні концентрації есмерону в молоці матері. Дослідження на тваринах не виявляють прямих чи непрямих шкідливих наслідків щодо вагітності, ембріонального / внутрішньоутробного розвитку, пологів або постнатального розвитку.
Есмерон слід призначати жінкам, які годують груддю, якщо лікар вважає, що користь перевищує ризик.
Дозування та спосіб введення
Як і у випадку інших міорелаксантів, дозування Есмерону слід визначати для кожного конкретного випадку. При визначенні дози слід враховувати тип анестезії, очікувану тривалість операції, метод седації та очікувану тривалість ШВЛ, можливу взаємодію з іншими лікарськими засобами, які вводяться одночасно, та стан пацієнта.
Для моніторингу нервово -м’язової блокади та відновлення рекомендується використовувати відповідну техніку нервово -м’язового моніторингу.
Інгаляційні анестетики посилюють ефекти нейро-м’язової блокади, спричиненої Есмероном.
Однак це посилення стає клінічно значущим під час анестезії, коли леткі речовини досягають концентрацій у тканинах, необхідних для цієї взаємодії. Отже, коригування дози за допомогою Есмерону слід проводити шляхом введення менших підтримуючих доз з рідкісними інтервалами або за допомогою нижчої інфузії ставки у разі тривалих втручань (більше 1 години) під інгаляційним наркозом.
У дорослих наведені нижче рекомендовані дози можуть бути використані як загальний посібник для ендотрахеальної інтубації, для міорелаксації при короткочасних до тривалих втручаннях та для використання у відділеннях інтенсивної терапії.
Хірургічні втручання
Ендотрахеальна інтубація
Стандартна доза для інтубації під час стандартної анестезії становить 0,6 мг / кг маси броміду рокуронію, чого майже у всіх пацієнтів достатньо для встановлення відповідних умов для інтубації протягом 60 секунд.
Для полегшення ендотрахеальної інтубації під час швидкої послідовної індукції анестезії рекомендується доза 1,0 мг / кг маси броміду рокуронію, чого майже у всіх пацієнтів достатньо для встановлення умов протягом 60 секунд, придатних для інтубації. Якщо рокуронію бромід вводять у дозі 0,6 мг / кг маси тіла для введення швидкої послідовної анестезії, рекомендується почекати 90 секунд перед інтубацією пацієнта.
Високі дози
Якщо введення більш високих доз броміду рокуронію необхідно окремим пацієнтам, добре знати, що під час операції вводили початкові дози до 2 мг / кг маси тіла без будь -яких побічних ефектів на серцево -судинну систему. Застосування високих доз рокуронію броміду зменшує час настання та подовжує тривалість дії.
Підтримуючі дози
Рекомендована підтримуюча доза становить 0,15 мг / кг маси броміду рокуронію; у разі тривалої інгаляційної анестезії дозу слід зменшити до 0,075-0,1 мг / кг маси тіла. Підтримуючі дози слід вводити, коли амплітуда реакції на стимул повернулася до 25% контрольного значення, або коли присутні 2 або 3 поїзда з чотирьох відповідей (TOF).
Безперервна інфузія
Якщо рокуронію бромід вводиться у вигляді безперервної інфузії, рекомендується навантажувальна доза 0,6 мг / кг маси тіла, а при перших ознаках одужання від нервово -м’язової блокади розпочати введення шляхом інфузії. Швидкість інфузії слід регулювати для підтримки амплітуди нервово -м’язової відповіді на рівні 10% від контрольного значення або для підтримки 1 або 2 відповідей на стимуляцію TOF. У дорослих швидкість інфузії, необхідна для підтримки нервово -м’язового блоку на цих рівнях, коливається від 0,3 до 0,6 мг / кг маси тіла під внутрішньовенним наркозом та від 0,3 до 0,4 мг / кг маси тіла у разі інгаляційного наркозу.
Рекомендується постійний моніторинг нервово -м’язової блокади, оскільки швидкість інфузії варіюється від пацієнта до пацієнта та залежить від техніки, що використовується для анестезії.
Педіатричні пацієнти
Для немовлят (0-27 днів), немовлят (28 днів-2 місяці), малюків (3 місяці-23 місяці), дітей (2-11 років) та підлітків (12-17 років) доза, рекомендована для інтубації під час стандартної анестезії а підтримуюча доза аналогічна рекомендованій для дорослих.
Однак тривалість дії одноразової дози для інтубації у новонароджених та немовлят буде довшою, ніж у дітей.
Для безперервної інфузії в педіатрії, за винятком дітей (2-11 років), швидкість інфузії така ж, як і для дорослих.
Для дітей віком від 2 до 11 років може знадобитися більш висока швидкість інфузії.
Тому у дітей (2-11 років) рекомендується починати з тієї самої початкової швидкості інфузії, яка застосовується для дорослих, а потім коригувати її згодом, щоб підтримувати амплітуду нервово-м’язової відповіді на рівні 10% від контрольного значення або для підтримки 1 або 2 відповідей на стимуляцію TOF під час операції.
У педіатричних пацієнтів досвід застосування рокуронію броміду для індукції швидкої послідовної анестезії обмежений. Тому для цієї категорії пацієнтів рекомендується застосування рокуронію броміду для полегшення ендотрахеальної інтубації під час індукції у швидкій послідовності.
Пацієнти старого віку та пацієнти із захворюваннями печінки та / або жовчовивідних шляхів та / або нирковою недостатністю
Стандартна доза для інтубації геріатричних пацієнтів та пацієнтів із захворюваннями печінки та / або жовчовивідних шляхів та / або нирковою недостатністю під час планової анестезії становить 0,6 мг / кг маси броміду рокуронію. У разі швидкого послідовного введення анестезії у пацієнтів, для яких очікується тривала дія, слід розглянути дозу 0,6 мг / кг маси тіла. Незалежно від методики анестезії, рекомендована підтримуюча доза для цієї категорії пацієнтів становить 0,075–0,1 мг / кг маси тіла броміду рокронію, при швидкості інфузії 0,3–0,4 мг / кг маси тіла.
Пацієнти з надмірною вагою та ожирінням
Коли препарат використовується у пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням (визначаються як пацієнти з масою тіла 30% і більше від ідеальної маси тіла), дозу слід зменшити з урахуванням ідеальної маси тіла.
Процедури інтенсивної терапії
Ендотрахеальна інтубація
Що стосується ендотрахеальної інтубації, зверніться до тих самих доз, які зазначені вище для хірургічних втручань.
Підтримуюча доза
Рекомендується початкова завантажувальна доза броміду рокуронію 0,6 мг / кг маси тіла з подальшою безперервною інфузією, як тільки амплітуда відповіді повернеться до 10% або з моменту повторного появи 1 або 2 відповідей на стимуляцію TOF.
Дозу слід завжди титрувати залежно від ефекту, що спостерігається у кожного окремого пацієнта. У дорослих пацієнтів рекомендована початкова швидкість інфузії для підтримки нервово-м’язового блоку становить 80-90% (наявність 1 або 2 відповідей на стимуляцію TOF). -0,6 мг / кг маси тіла протягом першої години введення, а потім слід зменшити протягом наступних 6-12 годин залежно від індивідуальної реакції. Після цього періоду необхідна індивідуальна доза залишається відносно постійною для кожного пацієнта.
З контрольованих клінічних досліджень виявлено помітну індивідуальну варіабельність погодинної інфузії, яка коливається в середньому від 0,2 до 0,5 мг / кг маси тіла в залежності від характеру та ступеня органної недостатності (i), одночасно застосовуваних лікарських засобів та окремих характеристики пацієнта. Щоб забезпечити оптимальний контроль пацієнта, настійно рекомендується моніторинг нервово -м’язової передачі. Досліджено введення протягом 7 днів.
Особливі групи пацієнтів
Есмерон не призначений для полегшення ШВЛ у відділенні інтенсивної терапії у педіатричних та геріатричних пацієнтів, оскільки відсутні дані щодо безпеки та ефективності.
Побічні ефекти
Найбільш часто зустрічаються побічні реакції на лікарські засоби включають біль та / або реакції в місці ін’єкції, зміну життєвих показників та тривалу блокаду м’язів.
Повідомлення про серйозні побічні реакції, які найчастіше надходять до системи фармаконагляду, стосуються анафілактичних та анафілактоїдних реакцій та пов’язаних з ними симптомів.
Анафілаксія
Хоча повідомлялося про дуже рідкісні серйозні анафілактичні реакції на міорелаксанти, включаючи Есмерон. Анафілактичними / анафілактоїдними реакціями є: бронхоспазм, серцево -судинні зміни (наприклад, гіпотензія, тахікардія, колапс кровообігу - шок) та зміни шкіри (наприклад, ангіоневротичний набряк, кропив’янка). У деяких випадках ці реакції мали летальний результат.
Враховуючи можливу серйозність цих реакцій, завжди слід враховувати можливість їх виникнення та вживати всіх необхідних запобіжних заходів.
Оскільки міорелаксанти можуть індукувати вивільнення гістаміну як місцево у місці ін’єкції, так і системно, при введенні цих лікарських засобів можливий розвиток свербежу та еритематозних реакцій у місці ін’єкції та / або генералізовані реакції гістаміноїду (анафілактоїд) (див. Також сказане вище про анафілактичні реакції).
У клінічних дослідженнях спостерігалося лише незначне збільшення середніх значень гістаміну в плазмі крові після швидкого болюсного введення 0,3-0,9 мг / кг маси броміду рокуронію.
Подовжена нервово -м’язова блокада
Найчастіша побічна реакція класу недеполяризуючих міорелаксантів-це подовження фармакологічної дії сполуки за необхідний період часу. Ефекти можуть варіюватися від слабкості скелетних м’язів до глибокого та тривалого паралічу що може викликати дихальну недостатність або апное.
Міопатія
Повідомлялося про випадки міопатії після застосування різних лікарських засобів для розслаблення м’язів у відділенні інтенсивної терапії у поєднанні з кортикостероїдами (див. «Застереження щодо застосування»).
Місцеві реакції в місці ін’єкції
Під час введення анестезії у швидкій послідовності повідомлялося про біль у місці ін’єкції, особливо у випадках, коли пацієнт ще не повністю втратив свідомість, і особливо, коли пропофол використовувався для індукції. % пацієнтів, яким проводиться швидка послідовна індукційна анестезія пропофолом, і менш ніж 0,5% пацієнтів, яким проводиться швидка послідовна індукційна анестезія фентанілом та тіопенталом.
Передозування
У разі передозування та тривалої нервово -м’язової блокади пацієнт повинен залишатися на контрольованій вентиляції та під седацією. У цій ситуації є два варіанти усунення нервово -м’язової блокади: 1) у дорослих сугаммадекс можна використовувати для усунення інтенсивної та глибокої блокади. Доза сугаммадексу, що вводиться, залежить від рівня нервово -м’язової блокади; 2) інгібітор ацетилхолінестерази (неостигмін, едрофоній, піридостигмін) або сугаммадекс можна застосовувати при перших ознаках мимовільного одужання в адекватних дозах.
Якщо прийом антихолінестераз не дозволяє усунути нервово -м’язову дію Есмерону, вентиляцію слід продовжувати до відновлення спонтанного дихання. Повторне введення інгібіторів ацетилхолінестерази може бути небезпечним. У дослідженнях на тваринах серйозна депресія серцево -судинної функції, що спричинила серцеву недостатність, спостерігалася лише після введення кумулятивної дози 750 X ED90 (135 мг / кг маси броміду рокуронію).
Інструкції з використання та поводження
Були проведені дослідження сумісності з наступними інфузійними рідинами. В номінальних концентраціях 0,5 мг / мл та 2,0 мг / мл Есмерон виявився сумісним з:
- 0,9% NaCl
- 5% декстрози
- 5% декстрози у фізіологічному розчині
- Вода для ін'єкцій
- Розчин Рінгера з лактацією
- Гемацел.
Розчини необхідно використати протягом 24 годин і відразу після їх змішування.
Викиньте невикористаний розчин.
Несумісність
Фізична несумісність була задокументована при додаванні Есмерону до розчинів, що містять такі лікарські засоби: амфотерицин, амоксицилін, азатіоприн, цефазолін, клоксацилін, дексаметазон, діазепам, еноксімон, еритроміцин, фамотидин, фуросемід, гідрокортизолон натрію, сукцитатон, сукцитат натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, суктоцинат натрію, суктоцинат натрію, суктоцинат натрію тіопентал, триметоприм та ванкоміцин. Есмерон також несумісний з Інтраліпідом.
Есмерон ніколи не слід змішувати з іншими лікарськими засобами, окрім тих, які зазначені у розділі "Інструкції з використання та поводження". Якщо Есмерон вводиться в тій самій інфузійній лінії, яка використовується для інших лікарських засобів, важливо, щоб інфузійна лінія була належним чином промита (наприклад, з 0,9% NaCl) між введенням Есмерону та лікарськими засобами, несумісність яких з Есмероном вже продемонстрована або сумісність з Есмероном ще не встановлена.
Не викидайте ліки через стічні води або побутові відходи. Це допоможе захистити навколишнє середовище.
Джерело з інформацією про упаковку: AIFA (Італійське агентство з лікарських засобів). Вміст, опублікований у січні 2016 р. Наявна інформація може бути не актуальною.
Щоб мати доступ до найновішої версії, бажано зайти на веб-сайт AIFA (Італійське агентство з лікарських засобів). Відмова від відповідальності та корисна інформація.
01.0 НАЗВА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРОДУКТУ -
ЕСМЕРОН 10 МГ / МЛ РОЗЧИН ДЛЯ ІНЖЕКЦІЙ ДЛЯ ВНУТРІШНЬОГО ВИКОРИСТАННЯ
02.0 ЯКІСНИЙ І КІЛЬКІСНИЙ СКЛАД -
1 мл Есмерону містить 10 мг броміду рокуронію.
Повний список допоміжних речовин див. У розділі 6.1.
03.0 ФАРМАЦЕВТИЧНА ФОРМА -
Розчин для ін’єкцій для внутрішньовенного введення (рН 3,8-4,2).
04.0 КЛІНІЧНА ІНФОРМАЦІЯ -
04.1 Терапевтичні показання -
Есмерон показаний дорослим та педіатричним пацієнтам (від доношених новонароджених до підлітків [0 до скелетних м’язів під час операції. У дорослих Есмерон також показаний для полегшення ендотрахеальної інтубації під час швидкої індукції послідовності та як допоміжний засіб у відділенні інтенсивної терапії (інтенсивна терапія) ) для полегшення інтубації та ШВЛ.
04.2 Дозування та спосіб введення -
Як і у випадку інших міорелаксантів, введення Есмерону повинно проводитись або контролюватися тільки досвідченим лікарем, який знайомий з дією та способом застосування цих ліків.
Як і у випадку інших міорелаксантів, дозування Есмерону слід визначати для кожного конкретного випадку. При визначенні дози слід враховувати тип анестезії, очікувану тривалість операції, метод седації та очікувану тривалість ШВЛ, можливу взаємодію з іншими лікарськими засобами, які вводяться одночасно, та стан пацієнта.
Для оцінки нервово -м’язової блокади та відновлення рекомендується використовувати відповідну техніку нервово -м’язового моніторингу.
Інгаляційні анестетики посилюють нервово -м’язову блокуючу дію, викликану Есмероном.
Однак це посилення стає клінічно значущим під час анестезії, коли леткі речовини досягають концентрацій у тканинах, необхідних для цієї взаємодії. Отже, коригування дози за допомогою Есмерону слід проводити шляхом введення менших підтримуючих доз з рідкісними інтервалами або за допомогою нижчої інфузії частоти при тривалих втручаннях (більше 1 години) під інгаляційним наркозом (див. розділ 4.5).
У дорослих наведені нижче рекомендовані дози можуть бути використані як загальний посібник для ендотрахеальної інтубації, для міорелаксації при короткочасних до тривалих втручаннях та для застосування у відділеннях інтенсивної терапії.
Хірургічні втручання
Ендотрахеальна інтубація
Стандартна доза для інтубації під час стандартної анестезії становить 0,6 мг / кг маси тіла рокуронію броміду, чого майже у всіх пацієнтів достатньо для встановлення відповідних умов для інтубації протягом 60 секунд. рекомендується 1,0 мг / кг маси тіла рокуронію броміду, чого майже у всіх пацієнтів достатньо для встановлення відповідних умов протягом 60 секунд для інтубації. Послідовна анестезія, перед інтубацією пацієнта рекомендується почекати 90 секунд.
Про застосування рокуронію броміду під час індукції швидкої послідовної анестезії у пацієнтів, які перенесли кесарів розтин, див. Розділ 4.6.
Високі дози
Якщо введення більш високих доз броміду рокуронію необхідно окремим пацієнтам, добре знати, що під час операції вводили початкові дози до 2 мг / кг маси тіла без будь -яких побічних ефектів на серцево -судинну систему. Застосування високих доз рокуронію броміду зменшує час затримки та подовжує тривалість дії (див. Параграф 5.1).
Підтримуючі дози
Рекомендована підтримуюча доза становить 0,15 мг / кг маси броміду рокуронію; у разі тривалої інгаляційної анестезії дозу слід зменшити до 0,075-0,1 мг / кг маси тіла. Підтримуючі дози слід вводити, коли амплітуда відповіді на нервово -м’язову стимуляцію повернулася до 25% контрольного значення, або коли присутні 2 або 3 відповіді на потяг із чотирьох стимуляцій (TOF).
Безперервна інфузія:
Якщо рокуронію бромід вводиться у вигляді безперервної інфузії, рекомендується навантажувальна доза 0,6 мг / кг маси тіла, а при перших ознаках одужання від нервово -м’язової блокади розпочати введення шляхом інфузії. Швидкість інфузії слід регулювати, щоб підтримувати величину нервово -м'язової відповіді на рівні 10% від контрольної величини або підтримувати 1 або 2 відповіді на стимуляцію TOF. У дорослих швидкість інфузії, необхідна для підтримки нервово -м'язового блоку на цих рівнях, становить коливається від 0,3 до 0,6 мг / кг маси тіла.
Рекомендується постійний моніторинг нервово -м’язової блокади, оскільки швидкість інфузії варіюється від пацієнта до пацієнта та залежить від техніки, що використовується для анестезії.
Педіатричне населення
Для немовлят (0-27 днів), немовлят (28 днів-2 місяці), малюків (3-23 місяці), дітей (2-11 років) та підлітків (12-17 років) рекомендована доза для інтубації під час стандартної анестезії та підтримуюча доза аналогічна рекомендованій для дорослих.
Однак тривалість дії одноразової дози для інтубації у новонароджених та немовлят буде більшою, ніж у дітей (див. Розділ 5.1).
Для безперервної інфузії в педіатрії, за винятком дітей (2-11 років), швидкість інфузії така ж, як і для дорослих. Для дітей віком від 2 до 11 років може знадобитися більш висока швидкість інфузії.
Тому у дітей (2-11 років) рекомендується починати з тієї самої початкової швидкості інфузії, яка застосовується для дорослих, а потім коригувати її згодом, щоб підтримувати амплітуду нервово-м’язової відповіді на рівні 10% від контрольного значення або для підтримки 1 або 2 відповідей на стимуляцію TOF під час операції.
У педіатричних пацієнтів досвід застосування рокуронію броміду для індукції швидкої послідовної анестезії обмежений. Тому для цієї категорії пацієнтів застосування рокуронію броміду не рекомендується для полегшення ендотрахеальної інтубації під час індукції у швидкій послідовності.
Пацієнти старого віку та пацієнти із захворюваннями печінки та / або жовчовивідних шляхів та / або нирковою недостатністю
Стандартна доза для інтубації геріатричних пацієнтів та пацієнтів із захворюваннями печінки та / або жовчовивідних шляхів та / або нирковою недостатністю під час планової анестезії становить 0,6 мг / кг маси броміду рокуронію. У разі швидкого послідовного введення анестезії у пацієнтів, для яких очікується тривала дія, слід розглянути дозу 0,6 мг / кг маси тіла. Незалежно від методики анестезії, рекомендована підтримуюча доза для цієї категорії пацієнтів становить 0,075-0,1 мг / кг маси тіла броміду рокуронію при швидкості інфузії 0,3-0., 4 мг / кг маси тіла h-1 ( див. Безперервна інфузія) (Див. також розділ 4.4).
Пацієнти з надмірною вагою та ожирінням
Коли препарат застосовується у пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням (визначаються як пацієнти з масою тіла більш ніж на 30% вище ідеальної), дозу слід зменшити з урахуванням ідеальної маси тіла.
Процедури інтенсивної терапії
Ендотрахеальна інтубація
Що стосується ендотрахеальної інтубації, зверніться до тих самих доз, які зазначені вище для хірургічних втручань.
Підтримуючі дози
Рекомендується початкова завантажувальна доза броміду рокуронію 0,6 мг / кг маси тіла з подальшою безперервною інфузією, як тільки амплітуда відповіді повернеться до 10% або з моменту повторного появи 1 або 2 відповідей на стимуляцію TOF. Дозу слід завжди титрувати залежно від ефекту, що спостерігається у кожного окремого пацієнта. У дорослих пацієнтів рекомендована початкова швидкість інфузії для підтримки нервово-м’язового блоку становить 80-90% (наявність 1 або 2 відповідей на стимуляцію TOF). -0,6 мг / кг маси тіла. Після цього періоду необхідна індивідуальна доза залишається відносно постійною для кожного окремого пацієнта.
З контрольованих клінічних досліджень виявлено помітну індивідуальну варіабельність погодинної інфузії, яка в середньому коливається від 0,2 до 0,5 мг / кг маси тіла. ), одночасно вводяться лікарські засоби та індивідуальні особливості пацієнта. Для забезпечення оптимального контролю пацієнтів настійно рекомендується моніторинг нервово -м’язової передачі. Вивчено застосування до 7 днів.
Особливі групи пацієнтів
Есмерон не призначений для полегшення ШВЛ у відділенні інтенсивної терапії у педіатричних та геріатричних пацієнтів, оскільки відсутні дані про безпеку та ефективність.
Спосіб введення
Есмерон вводять внутрішньовенно у вигляді болюсу або у вигляді безперервної інфузії (див. Розділ 6.6).
04.3 Протипоказання -
Підвищена чутливість до рокуронію, іонів броміду або до будь -якої з допоміжних речовин, перерахованих у розділі 6.1.
04.4 Спеціальні попередження та відповідні запобіжні заходи при використанні -
Оскільки Есмерон викликає параліч дихальних м’язів, пацієнтам, які отримують ці ліки, необхідно штучне дихання до відновлення спонтанного дихання. Як і у випадку з усіма міорелаксантами, важливо передбачити будь -які труднощі з інтубацією, особливо якщо препарат використовується як частина індукції швидкої послідовності. слід розглянути можливість використання сугаммадексу.
Повідомлялося про випадки залишкової кураризації з Есмероном, як і з іншими міорелаксантами. Щоб уникнути ускладнень, що виникають внаслідок "можливої залишкової кураризації", рекомендується проводити екстубацію пацієнта тільки після того, як він достатньо одужав від нервово -м'язової блокади. .
Необхідно також враховувати інші фактори (наприклад, будь -які лікарські взаємодії або стан пацієнта), які можуть викликати залишкову кураризацію після екстубації в післяопераційній фазі. Якщо це ще не є частиною звичайної клінічної практики, подумайте про застосування антагоністів (таких як сугаммадекс або інгібітори ацетилхолінестерази), особливо там, де ймовірніше виникнення залишкової кураризації.
Після введення міорелаксантів можуть виникнути анафілактичні реакції. Для лікування таких реакцій завжди слід вживати необхідних запобіжних заходів. Особливо у випадку попередніх анафілактичних реакцій на міорелаксанти, слід вживати особливих запобіжних заходів, оскільки повідомлялося про випадки перехресної алергії на міорелаксанти.
Загалом, після тривалого введення міорелаксантів у відділенні інтенсивної терапії спостерігався тривалий параліч та / або слабкість скелетних м’язів. Щоб уникнути можливого подовження нервово -м’язового блоку та / або передозування, під час введення міорелаксантів рекомендується моніторинг нервово -м’язової передачі. Пацієнти також повинні отримувати адекватне знеболення та седацію. Потім дозу міорелаксантів слід титрувати до індивідуальної відповіді досвідченим лікарем або під його наглядом, який знайомий з дією таких лікарських засобів та відповідними методами нервово -м’язового моніторингу.
Регулярно повідомлялося про початок міопатії після тривалого введення інших недеполяризуючих міорелаксантів у відділенні інтенсивної терапії разом з кортикостероїдною терапією. Тому у пацієнтів, які отримують кортикостероїди та міорелаксанти, його слід максимально обмежити. період користування останнім.
Якщо для інтубації використовується суксаметоній, введення Есмерону слід відкласти до клінічного одужання пацієнта від нервово-м’язової блокади, викликаної суксаметонієм.
На фармакокінетичні та / або фармакологічні властивості Есмерону можуть впливати такі умови:
Захворювання печінки та / або жовчовивідних шляхів та ниркова недостатність
Оскільки рокуроній виділяється із сечею та жовчю, його слід з обережністю застосовувати пацієнтам із клінічно значущими захворюваннями печінки та / або жовчовивідних шляхів та / або з нирковою недостатністю. У цих пацієнтів спостерігалося подовження дії броміду рокуронію у дозах 0,6 мг / кг маси тіла.
Подовжений час обігу
Стани, пов'язані з тривалим часом циркуляції, такі як серцево -судинні захворювання, старість та набряковий стан, які призводять до збільшення обсягу розподілу, можуть сприяти подовженню часу затримки. Тривалість дії також може бути подовжена через зниження плазмового кліренсу.
Нервово -м’язові захворювання
Як і інші міорелаксанти, Есмерон слід з особливою обережністю застосовувати пацієнтам з нервово -м’язовими захворюваннями або після поліомієліту, оскільки у цих випадках реакція на міорелаксанти може бути значно погіршена. Величина та орієнтація цієї зміни можуть сильно відрізнятися. Оскільки у пацієнтів з міастенією гравіс або міастенічним синдромом (Ітон-Ламберт) введення невеликих доз Есмерону може викликати глибокий ефект, лікарський засіб слід титрувати відповідно до отриманої відповіді.
Переохолодження
Під час операції при гіпотермічних умовах ефект нейром’язової блокади, викликаний Есмероном, збільшується за інтенсивністю та тривалістю.
Ожиріння
Як і інші лікарські засоби для розслаблення м’язів, Есмерон може викликати подовження тривалості дії та часу спонтанного відновлення у пацієнтів з ожирінням, якщо введені дози розраховуються на основі фактичної маси тіла.
Опіки
Оскільки у пацієнтів з опіком може виникнути стійкість до недеполяризуючих міорелаксантів, рекомендується титрування на основі спостережуваної відповіді.
Стани, які можуть посилити ефекти Есмерону
Гіпокаліємія (наприклад, після сильної блювоти, діареї та сечогінної терапії), гіпермагніємія, гіпокальціємія (після масивних переливань), гіпопротеїнемія, зневоднення, ацидоз, гіперкапнія, кахексія.
Тому необхідно, по можливості, виправити серйозні стани електролітного дисбалансу, зміни рН крові або зневоднення.
Важлива інформація про деякі інгредієнти Esmeron:
Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію на 5 мл і на 10 мл, тобто по суті «не містить натрію».
04.5 Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші форми взаємодії -
Було показано, що наступні лікарські засоби "впливають на інтенсивність та / або тривалість дії недеполяризуючих м'язових релаксантів":
Вплив інших лікарських засобів на Есмерон
Посилення ефекту
• Анестетики: галотан, ефір, енфлуран, метоксифлуран, циклопропан.
Летючі галогеновані анестетики посилюють індукований Есмероном м’язовий блок. Ефект стає очевидним лише з підтримуючими дозами (див. Розділ 4.2) .Можливо також, що антагонізуючу дію блокади інгібіторів ацетилхолінестерази пригнічується.
• Після інтубації суксаметонієм (див. Розділ 4.4).
• Тривале одночасне застосування кортикостероїдів та Есмерону у відділенні інтенсивної терапії може спричинити міопатію або подовження тривалості нервово-м’язової блокади (див. Розділи 4.4 та 4.8).
• Високі дози тіопенталу, метоезиталу, кетаміну, фентанілу, гамма-гідрокси-бутирата, етомідату та пропофолу.
• Інші недеполяризуючі нервово -м’язові блокатори.
• Інші ліки
- Антибіотики: аміноглікозиди, лінкозаміди, поліпептиди, ациламінопеніциліни. Тетрацикліни, високі дози метонідазолу.
- діуретики, тіамін, інгібітори МАО, хінідин та його ізомер хінін, протамін, адреноблокуючі лікарські засоби, солі магнію, блокатори кальцієвих каналів, солі літію, місцеві анестетики (внутрішньовенний лідокаїн, епідуральна бупівакаїн) та гостре введення фенітоїну та β- блокатори.
Були повідомлення про рекуралізацію після післяопераційного введення хінідину, хініну, солей магнію та наступних антибіотиків: аміноглікозидів, лінкозамідів, поліпептидів та ациламінопеніцилінів (див. Розділ 4.4).
Знижений ефект
• Похідні неостигміну, едрофонію, піридостигміну, амінопіридину.
• Попереднє хронічне введення кортикостероїдів, фенітоїну або карбамазепіну.
• Норадреналін, азатіоприн (лише перехідний та обмежений ефект), теофілін, хлорид кальцію, хлорид калію.
• Інгібітори протеаз (габексат, улінастатин).
Змінний ефект
• Введення інших недеполяризуючих міорелаксантів у поєднанні з Есмероном може викликати послаблення або посилення нервово-м’язової блокади, залежно від порядку їх введення та типу м’язового релаксанта.
• Подальше введення суксаметонію в Есмерон може призвести до посилення або послаблення нейром’язової блокуючої дії, спричиненої Есмероном.
Вплив Есмерону на інші лікарські засоби
Поєднання Есмерону та лідокаїну може викликати скорочення часу затримки лідокаїну.
Педіатричне населення
Офіційних досліджень взаємодії не проводилося. Взаємодії для дорослих та відповідні спеціальні попередження та запобіжні заходи щодо застосування, перераховані вище (див. Розділ 4.4), також слід враховувати для педіатричних пацієнтів.
04.6 Вагітність та годування груддю -
Вагітність
Клінічних даних про вплив рокуронію броміду під час вагітності немає. Дослідження на тваринах не вказують на прямі чи непрямі шкідливі наслідки щодо вагітності, ембріонального / внутрішньоутробного розвитку, пологів чи постнатального розвитку. Необхідна обережність при призначенні Есмерону вагітним жінкам.
Кесарів розтин
Пацієнтам, які проходять кесарів розтин, Есмерон можна застосовувати як частину техніки швидкої індукції послідовності за умови, що не передбачаються труднощі з інтубацією і що достатня доза анестетика вводиться або після інтубації після введення суксаметонію.
Доведено, що Есмерон у дозах 0,6 мг / кг маси тіла безпечний для вагітних, які перенесли кесарів розтин. Есмерон не впливає на оцінку за шкалою Апгар, тонус м’язів плода або «кардіореспіраторну адаптацію». Аналіз пуповинної крові показує, що бромід рокуронію проникає через плаценту лише мінімально, не викликаючи будь -яких помітних несприятливих клінічних наслідків для пацієнта. »Новонародженого.
Примітка 1: Дози 1,0 мг / кг маси тіла досліджувались під час швидкої послідовної індукції анестезії, але не у пацієнтів, які перенесли кесарів розтин. Тому для цієї категорії пацієнтів рекомендується застосовувати лише дозу 0,6 мг / кг маси тіла.
Примітка 2: Зворотність нервово -м’язової блокади, індукованої міорелаксантами, може бути пригнічена або незадовільна у пацієнтів, які отримують солі магнію від токсемії гравідару, оскільки солі магнію збільшують нервово -м’язову блокаду. Тому дозу Есмерону слід зменшити та ретельно відкоригувати у відповідності з реакцією на стимуляцію у цих пацієнтів.
Час годування
Невідомо, чи виділяється Есмерон у жіноче молоко. Дослідження на тваринах виявили незначні концентрації есмерону в молоці матері. Дослідження на тваринах не виявляють прямих чи непрямих шкідливих наслідків щодо вагітності, ембріонального / внутрішньоутробного розвитку, пологів або постнатального розвитку.
Есмерон слід призначати жінкам, які годують груддю, якщо лікар вважає, що користь перевищує ризик.
04.7 Вплив на здатність керувати автомобілем та працювати з механізмами -
Оскільки Есмерон використовується як доповнення до загальної анестезії, для амбулаторних пацієнтів слід дотримуватися тих самих запобіжних заходів, що і після загальної анестезії.
04.8 Побічні ефекти -
Найбільш часто зустрічаються побічні реакції на лікарські засоби включають біль та / або реакції в місці ін’єкції, зміни життєво важливих показників та тривалу блокаду м’язів. Повідомлення про серйозні побічні реакції, які найчастіше надходять до системи фармаконагляду, стосуються "анафілактичних та анафілактоїдних реакцій" та супутніх симптомів. Дивіться також пояснення, наведені під таблицею.
¹ Частота повідомлень є результатом оцінок, отриманих зі звітів, зібраних системою фармаконагляду, та з даних у літературі.
² Оскільки дані, зібрані за допомогою системи фармаконагляду, не дозволяють отримати точні значення захворюваності, частоту повідомлень поділено на дві категорії замість п’яти.
³ Після тривалого використання в реанімації.
Анафілаксія
Хоча повідомлялося про дуже рідкісні серйозні анафілактичні реакції на міорелаксанти, включаючи Есмерон. Анафілактичні / анафілактоїдні реакції: бронхоспазм, серцево -судинні зміни (наприклад, гіпотензія, тахікардія, колапс кровообігу, шок) та зміни шкіри (наприклад, ангіоневротичний набряк, кропив’янка). У деяких випадках ці реакції мали летальний результат.
Враховуючи можливу серйозність цих реакцій, завжди слід враховувати можливість їх виникнення та вживати всіх необхідних запобіжних заходів.
Оскільки міорелаксанти можуть індукувати вивільнення гістаміну як місцево у місці ін’єкції, так і системно, при введенні цих лікарських засобів можливий розвиток свербежу та еритематозних реакцій у місці ін’єкції та / або генералізовані реакції гістаміноїду (анафілактоїд) (див. Також сказане вище про анафілактичні реакції).
У клінічних дослідженнях спостерігалося лише незначне збільшення середніх значень гістаміну в плазмі крові після швидкого болюсного введення 0,3-0,9 мг / кг маси броміду рокуронію.
Подовжена нервово -м’язова блокада
Найчастіша побічна реакція класу недеполяризуючих міорелаксантів-це подовження фармакологічної дії сполуки за необхідний період часу. Ефекти можуть варіюватися від слабкості скелетних м’язів до глибокого та тривалого паралічу що може викликати дихальну недостатність або апное.
Міопатія
Повідомлялося про випадки міопатії після застосування різних лікарських засобів для розслаблення м’язів у відділенні інтенсивної терапії у поєднанні з кортикостероїдами (див. Розділ 4.4).
Місцеві реакції в місці ін’єкції
Під час введення анестезії у швидкій послідовності повідомлялося про біль у місці ін’єкції, особливо у випадках, коли пацієнт ще не повністю втратив свідомість, і особливо, коли пропофол використовувався для індукції. % пацієнтів, яким проводиться швидка послідовна індукційна анестезія пропофолом, і менш ніж 0,5% пацієнтів, яким проводиться швидка послідовна індукційна анестезія фентанілом та тіопенталом.
Педіатричне населення
Мета-аналіз 11 клінічних випробувань з педіатричними пацієнтами (n = 704), які отримували бромід рокуронію (до 1 мг / кг), виявив тахікардію, виявлену як небажану дію препарату, з частотою 1,4%.
Повідомлення про підозрювані побічні реакції
Повідомлення про підозрювані побічні реакції, що виникають після реєстрації лікарського засобу, є важливими, оскільки вони дозволяють здійснювати постійний моніторинг співвідношення користь / ризик лікарського засобу. Медичних працівників просять повідомляти про будь -які підозрювані побічні реакції через національну систему звітності. "Адреса www. agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
04.9 Передозування -
У разі передозування та тривалої нервово -м’язової блокади пацієнт повинен залишатися на контрольованій вентиляції та під седацією. У цій ситуації є два варіанти усунення нервово -м’язової блокади: 1) у дорослих сугаммадекс можна використовувати для усунення інтенсивної та глибокої блокади. Доза сугаммадексу, що вводиться, залежить від рівня нервово -м’язової блокади; 2) інгібітор ацетилхолінестерази (неостигмін, едрофоній, піридостигмін) або сугаммадекс можна застосовувати при перших ознаках мимовільного одужання в адекватних дозах.
Якщо прийом антихолінестераз не дозволяє усунути нервово -м’язову дію Есмерону, вентиляцію слід продовжувати до відновлення спонтанного дихання. Повторне введення інгібіторів ацетилхолінестерази може бути небезпечним.
У дослідженнях на тваринах серйозне пригнічення серцево -судинної функції, що спричинило серцеву недостатність, спостерігалося лише після введення кумулятивної дози 750 X ED90 (135 мг / кг маси броміду рокуронію).).
05.0 ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ -
05.1 "Фармакодинамічні властивості -
Фармакотерапевтична категорія: міорелаксанти з периферичною дією.
Код ATC: M03AC09.
Механізм дії
Есмерон (рокуронію бромід)-це недеполяризуючий міорелаксант з проміжною дією та швидкою затримкою, з усіма фармакологічними ефектами, характерними для цього класу лікарських засобів (кураріформи). Він діє в конкурентній боротьбі з ацетилхоліном на нікотинові рецептори, розташовані на кінцевій пластині смугастої м’язи.
Його дія антагонізується інгібіторами ацетилхолінестерази, такими як неостигмін, едрофоній та піридостигмін.
Фармакодинамічні ефекти
ED90 (доза, необхідна для придушення реакції великого пальця на стимуляцію ліктьового нерва на 90%) під внутрішньовенною анестезією становить приблизно 0,3 мг / кг маси броміду рокуронію. ED95 у немовлят нижчий, ніж у дорослих та дітей (0,25, 0,35 та 0,40 мг / кг маси тіла відповідно).
Клінічна тривалість (час до спонтанного відновлення 25% контрольної відповіді) становить 30-40 хвилин з 0,6 мг / кг маси броміду рокуронію. Загальна тривалість (час, що минув до спонтанного відновлення 90% контрольної відповіді) становить 50 хвилин. Середній час до спонтанного відновлення від 25 до 75% відповіді (індекс відновлення) становить 14 хвилин після болюсного введення 0,6 мг / кг маси броміду рокуронію.
При менших дозах, що дорівнює 0,3-0,45 мг / кг маси тіла (1-1½ х ED90), час затримки збільшується, а тривалість дії зменшується. При високих дозах, що дорівнює 2 мг / кг маси тіла, клінічна тривалість становить 110 хвилин.
Інтубація під час звичайної анестезії
Протягом 60 секунд після внутрішньовенного введення дози 0,6 мг / кг маси тіла рокуронію броміду (2 рази ED90 під внутрішньовенним наркозом) майже у всіх пацієнтів можуть бути досягнуті адекватні умови для інтубації, за умов, які "в 80% випадків судять" бути відмінним. Протягом 2 хвилин встановлюється повний параліч м’язів, придатний для будь -якого типу операції.
Після введення 0,45 мг / кг маси броміду рокуронію для досягнення прийнятних умов для інтубації потрібно 90 секунд.
Швидка індукція послідовностей
Під час введення анестезії у швидкій послідовності 1,0 мг / кг маси тіла рокуронію броміду дозволяє протягом 60 секунд отримати умови, придатні для інтубації у 93% та 96% пацієнтів, які відповідно знеболюються пропофолом. Або фентанілом / тіопенталом. У 70 У % цих пацієнтів стан оцінюється як відмінне.З цією дозою клінічна тривалість становить приблизно 1 годину, після чого м’язовий блок можна безпечно скасувати.Доза, що дорівнює 0,6 мг / кг маси броміду рокуронію, дозволяє отримати протягом 60 секунд, умови, придатні для інтубації, у 81% та 75% пацієнтів, анестезованих відповідно пропофолом або фентанілом / тіопенталом за допомогою техніки індукції швидкої послідовності.
Педіатричне населення
Середній час настання у немовлят, маленьких дітей та дітей у дозі 0,6 мг / кг маси тіла, що використовується для інтубації, дещо коротший, ніж у дорослих. Порівняння між педіатричними групами пацієнтів показало, що час настання у немовлят та підлітків (1,0 хвилини) дещо більший, ніж у немовлят, ясельного віку та дітей (0,4, 0,6 та 0,8 хвилини відповідно). У дітей тривалість часу розслаблення та відновлення зазвичай бути коротшим, ніж у немовлят і дорослих. Порівнюючи групи педіатричних пацієнтів, було виявлено, що середній час до появи Т3 у новонароджених та немовлят був більш тривалим (56,7 та 60,7 хвилин відповідно) порівняно з малюками, дітьми та підлітками (45,4, 37,6 та 42,9 відповідно).
Середній (SD) час до початку та клінічна тривалість після введення початкової дози інтубації * 0,6 мг / кг рокуронію під час анестезії севофлураном / оксидом азоту та ізофлураном / оксидом азоту (підтримка) у групі ПП (педіатричні пацієнти)
* Дозу рокуронію вводять протягом 5 секунд.
** Обчислюється з моменту закінчення введення дози рокуронію для інтубації
Пацієнти старого віку та пацієнти із захворюваннями печінки та / або жовчовивідних шляхів та / або з порушенням функції нирок
Тривалість дії підтримуючих доз 0,15 мг / кг маси броміду рокуронію може бути дещо більшою під час анестезії енфлураном та ізофлураном у геріатричних пацієнтів та у пацієнтів із захворюваннями печінки та / або нирок (приблизно 20 хвилин) порівняно з пацієнтами без функціональні порушення органів виділення, яким проводиться внутрішньовенна анестезія (приблизно 13 хвилин) (див. розділ 4.2) .Накопичувальних ефектів (прогресуюче збільшення тривалості дії) після введення повторних доз не спостерігалося.
Відділення інтенсивної терапії
Після безперервної інфузії у відділення інтенсивної терапії потрібен час, щоб повернутися до TOF співвідношення дорівнює 0,7 залежить від рівня блокади в кінці інфузії.Після безперервної інфузії протягом 20 годин і більше середнє значення (інтервал) часу між повторним появою відповіді Т2 на стимуляцію TOF і поверненням до TOF співвідношення 0,7 дорівнює приблизно 1,5 (1-5) годинам у пацієнтів, які не мають картини поліорганної недостатності, і до 4 годин (1-25) у пацієнтів з поліорганною недостатністю.
Серцево -судинна хірургія
Мінімальні та клінічно незначні зміни найпоширеніших серцево-судинних параметрів спостерігалися у пацієнтів, які перенесли операції на серцево-судинній системі під час латентного періоду максимального блокування, спричиненого введенням 0,6-0,9 мг / кг маси тіла Есмерону, тобто збільшенням до 9 % частоти серцевих скорочень і до 16% середнього артеріального тиску порівняно з контрольними значеннями.
Оборотність розслаблення м’язів
Дія рокуронію може бути антагонізована як при введенні сугаммадексу, так і з інгібіторами ацетилхолінестерази (неостигмін, піридостигмін або едрофоній). Сугаммадекс можна вводити шляхом звичайної інверсії (у значенні 1-2 після правця до повторного появи Т2) або негайної інверсії (через 3 хвилини після введення броміду рокуронію).
Інгібітори ацетилхолінестерази можна вводити при повторній появі відповіді на Т2 або при перших ознаках клінічного одужання.
05.2 "Фармакокінетичні властивості -
Після внутрішньовенного введення одноразової болюсної дози броміду рокуронію тенденція концентрації у плазмі крові з плином часу слідує за трьома експоненційними фазами. У нормальної дорослої людини середній період напіввиведення (95% ДІ) становить 73 (66-80) хвилин, (видимий) об’єм розподілу в умовах стаціонарного стану при 203 (193-214) мл / кг-1 і плазмовий кліренс при 3,7 (3,5-3,9) мл / кг-1 хв-1.
У контрольованих дослідженнях зменшення кліренсу у плазмі крові спостерігалося у пацієнтів геріатричного віку та у пацієнтів з порушенням функції нирок, але в більшості досліджень це зниження не досягло статистично значущого рівня. У пацієнтів із захворюваннями печінки середній період напіввиведення подовжується на 30 хвилин, тоді як середній плазмовий кліренс зменшується на 1 мл кг-1-хв-1.
Педіатричне населення
Фармакокінетичні властивості броміду рокуронію у педіатричних пацієнтів (n = 146) у віці від 0 до 17 років оцінювали популяційним аналізом фармакокінетичних даних двох клінічних досліджень з анестезією під застосуванням севофлурану (індукція) та ізофлурану / оксиду азоту (підтримуюче). Було показано, що всі фармакокінетичні параметри лінійно пропорційні масі тіла, що вказується на подібний кліренс (л.год-1 кг-1). Обсяг розподілу (l.kg-1) та період напіввиведення (год) зменшуються з віком (роки). Фармакокінетичні параметри для педіатричних суб’єктів для кожної вікової групи наведені в таблиці нижче:
Оцінювані фармакокінетичні параметри (середнє значення [SD]) броміду рокуронію у типових педіатричних пацієнтів під час застосування севофлюрану та оксиду азоту (індукція) та ізофлурану / оксиду азоту (підтримуюча анестезія)
Відділення інтенсивної терапії
Коли лікарський засіб вводиться у вигляді безперервної інфузії для полегшення ШВЛ протягом 20 годин і більше, спостерігається збільшення середнього періоду напіввиведення та середнього (видимого) об’єму розподілу у рівноважному стані. Значна індивідуальна мінливість, пов’язана з Характер та ступінь недостатності органів (або поліорганів) та індивідуальні особливості пацієнта. Середній період напіввиведення (± SD) 21 спостерігався у пацієнтів з поліорганною недостатністю. 5 (± 3,3) годин, постійний -стан (видимий) об'єм розподілу 1,5 (± 0,8) 1 кг-1 і плазмовий кліренс 2,1 (± 0,8) мл. кг-1 хв-1.
Виводиться рокуроній із сечею та жовчю. Екскреція з сечею становить приблизно 40% протягом 12-24 годин. Після введення радіоактивно міченої дози рокуронію броміду екскреція відбувається у середньому 47% із сечею та 43% з калом через 9 днів. Приблизно 50% виявляється у незміненому вигляді.
05.3 Доклінічні дані про безпеку -
Ефекти в неклінічних дослідженнях спостерігалися лише при експозиціях, які значно перевищували максимальну експозицію на людину, що свідчить про невелику клінічну значимість.
Не існує моделей тварин, здатних правильно відтворити зазвичай дуже складну картину пацієнта, який потрапив до реанімації. Тому дані безпеки Esmeron, що використовуються для полегшення ШВЛ у відділеннях інтенсивної терапії, значною мірою ґрунтуються на результатах, отриманих у клінічних дослідженнях.
06.0 ФАРМАЦЕВТИЧНА ІНФОРМАЦІЯ -
06.1 допоміжні речовини -
Ацетат натрію (регулятор рН)
Хлористий натрій
Оцтова кислота (регулятор рН)
Вода для ін'єкцій
06.2 Несумісність "-
Фізична несумісність була задокументована при додаванні Есмерону до розчинів, що містять такі лікарські засоби: амфотерицин, амоксицилін, азатіоприн, цефазолін, клоксацилін, дексаметазон, діазепам, еноксімон, еритроміцин, фамотидин, фуросемід, гідрокортизолон натрію, сукцитатон, сукцитат натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, сукцитатон натрію, суктоцинат натрію, суктоцинат натрію, суктоцинат натрію тіопентал, триметоприм та ванкоміцин. Есмерон також несумісний з Інтраліпідом.
Есмерон ніколи не слід змішувати з іншими лікарськими засобами, за винятком тих, що зазначені у розділі 6.6.
Якщо Есмерон вводиться в одній інфузійній лінії з іншими лікарськими засобами, важливо, щоб інфузійна лінія була належним чином промита (наприклад, з 0,9% NaCl) між введенням Есмерону та лікарськими засобами, несумісність яких з Есмероном вже продемонстрована, чи сумісність з Есмероном ще не встановлено.
06.3 Строк дії "-
Термін придатності Esmeron становить 3 роки у нерозкритій, належній упаковці (див. Розділ 6.4). Термін придатності вказаний на упаковці та на етикетці флакона.
Після відкриття флакону розчин хімічно стабільний протягом 24 годин при кімнатній температурі.
Оскільки Есмерон не містить консервантів, рекомендується викинути невикористаний розчин.
06.4 Особливі умови зберігання -
Есмерон слід зберігати при температурі від 2 ° до 8 ° С і в темряві.
Есмерон можна зберігати при температурі від 8 ° до 30 ° C протягом 3 місяців до його закінчення.
06.5 Характер безпосередньої упаковки та вміст упаковки -
Розмір упаковки 12 флаконів, що містять по 50 мг броміду рокуронію в кожному.
Упаковка з 10 флаконів, що містять по 50 мг броміду рокуронію в кожному.
Розмір упаковки з 10 флаконів, що містять по 100 мг броміду рокуронію.
Не всі розміри упаковок можна продавати.
06.6 Інструкції з використання та поводження -
Були проведені дослідження сумісності з наступними інфузійними рідинами. В номінальних концентраціях 0,5 мг / мл та 2,0 мг / мл Есмерон був сумісний з: 0,9% NaCl, 5% декстрозою, 5% декстрозою у фізіологічному розчині, водою для ін’єкцій, лактатним Рінгером та Гемацелем.
Розчини необхідно використати протягом 24 годин і відразу після їх змішування.
Викиньте невикористаний розчин.
07.0 ВЛАСНИК "РОЗРОБНИЦТВА"
Н.В. ORGANON, Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss (Нідерланди)
Представник в Італії
MSD Italia S.r.l.
Віа Віторчіано, 151
00189 Рим
08.0 НОМЕР РОЗВИТКУ З РОБОТИ
ЕСМЕРОН 10 мг / мл Розчин для ін’єкцій для внутрішньовенного введення - 12 флаконів по 5 мл
A.I.C. N ° 029209032
ЕСМЕРОН 10 мг / мл Розчин для ін’єкцій для внутрішньовенного застосування - 10 флаконів по 5 мл
A.I.C. N ° 029209057
ЕСМЕРОН 10 мг / мл Розчин для ін’єкцій для внутрішньовенного введення - 10 флаконів по 10 мл
A.I.C. N ° 029209044
09.0 ДАТА ПЕРШОГО ДОЗВІЛЕННЯ АБО ОНОВЛЕННЯ ДОЗВІЛА -
Дата першого дозволу: 29 листопада 1995 р. (Указ A.I.C. № 833/1995)
Дата останнього оновлення: 31 грудня 2010 року
10.0 ДАТА ПЕРЕГЛЯДУ ТЕКСТУ -
Січня 2015 року
