Баріатрична хірургія

Ожиріння та баріатрична хірургія

Ожиріння - це хронічний стан, який часто важко вилікувати за допомогою простої дієти у поєднанні з регулярними фізичними вправами. У цих випадках баріатрична хірургія є «дійсним терапевтичним варіантом, особливо для людей з важким ожирінням, які страждають від серйозних проблем зі здоров’ям, що посилюються» надмірною вагою.

Баріатрична хірургія включає різноманітні процедури, які сприяють схудненню за рахунок зменшення споживання їжі та / або всмоктування. Втрата ваги може бути досягнута шляхом зменшення розміру шлунка за допомогою шлункової стрічки, шляхом хірургічної резекції (часткова вертикальна гастректомія або відведення біліопанкреатичної залози за допомогою дванадцятипалої кишки) або шляхом створення невеликого шлункового мішечка, з'єднаного безпосередньо з відділом тонкої кишки (шлунковий шунт) Найкращий результат досягається, коли пацієнт, який переносить операцію, рішуче дотримується суворих дієтичних рекомендацій та регулярно виконує фізичні навантаження після операції. Крім того, суб'єкт повинен погодитися взяти на себе довгострокове зобов'язання також для подальшого та післяопераційного лікування. Ця поведінка є важливою для підтримки результатів, отриманих при баріатричній хірургії.

Показання

В даний час баріатрична хірургія є "відповідним варіантом для пацієнтів, які:

• У них важке ожиріння;
• Вони не змогли отримати ефективні результати за програмою контрольованого годування (з підтримкою ліків або без неї);
• Вони мають асоційовані стани, такі як гіпертонія, порушення толерантності до глюкози, цукровий діабет, гіперліпідемія та обструктивне апное сну.

Індекс маси тіла (ІМТ) використовується для визначення рівнів ожиріння, показника стану ідеальної ваги, який пов'язує зріст і вагу особи. Суб'єкт з ІМТ ≥ 30 вважається ожирінням.
Рекомендується баріатрична операція наодинці для людей, які мають хоча б одну з таких характеристик:

• ІМТ> 40 (ожиріння III класу / дуже серйозний);
• ІМТ> 35 (клас II / важке ожиріння), пов'язаний принаймні з одним патологічним станом, пов'язаним з ожирінням, яке може покращитися зі зниженням ваги.

Однак останні дослідження показують, що баріатрична хірургія також може бути доречною для людей з ІМТ 35-40 без супутніх захворювань або з ІМТ 30-35 та значними супутніми захворюваннями.
Кожен, хто розглядає можливість проведення баріатричної операції для досягнення значної втрати ваги, повинен знати про ризики та переваги лікування.
Пацієнта можна вважати придатним до баріатричної хірургії, якщо:

• Йому не вдається досягти або підтримувати сприятливий рівень схуднення (принаймні протягом шести місяців) шляхом прийняття відповідних нехірургічних рішень, таких як дієта, ліки та фізичні вправи.
• Погодьтеся у довгостроковій перспективі після операції дотримуватися здорової дієти та дотримуватись регулярних фізичних навантажень; тому він усвідомлює обмеження, які йому доведеться накладати на свій майбутній вибір продуктів харчування, і необхідність регулярно проходити подальші обстеження.
• Він не представляє медичних або психологічних перешкод для хірургічного втручання або використання анестезії, не зловживає алкоголем та / або наркотиками.
• Він мотивований на поліпшення свого здоров’я і знає, як може змінитися життя після операції (наприклад, пацієнти повинні пристосовуватися до побічних ефектів, таких як необхідність добре пережовувати їжу або неможливість з’їсти велику кількість їжі).

Немає абсолютно безпечного методу, включаючи хірургічне втручання, для значної втрати ваги та підтримки її з часом. Деякі люди, які пройшли процедуру баріатричної хірургії, можуть відчути зниження ваги нижче очікуваного; інші можуть повернути частину втраченої ваги з часом. Це відновлення може змінюватися в залежності від ступеня ожиріння та типу операції. Деякі шкідливі звички, такі як відсутність фізичних вправ або часте вживання висококалорійних закусок, також можуть вплинути на результат лікування в довгостроковій перспективі.

Класифікація

Баріатричні процедури можна розділити на три основні категорії:

• Малабсорбційні втручання. Мальабсорбційні хірургічні процедури зменшують всмоктування їжі. Вони мають незворотне зменшення розмірів шлунка, а їх ефективність випливає головним чином із створення фізіологічного стану: порожнина шлунка з'єднана з кінцевою частиною тонкої кишки, з обмеження засвоєння калорій і поживних речовин.

  Вони належать до цієї типології:

  • Біліопанкреатична диверсія (більш широка форма шлункового шунтування, при якому шлунковий мішечок приєднаний до клубової кишки. Викликає найсильнішу мальабсорбцію);
  • Обхід шлунково-клубової кишки;

• Обмежувальні процедури. Гастростриктивні втручання обмежують введення їжі через переважну механічну дію. Вони базуються на утворенні невеликого шлункового мішечка у верхній частині шлунка, який обмежує об’єм шлунка і безперервно виходить з травного тракту через вузький Обмежувальні процедури працюють, щоб зменшити кількість їжі, що приймається перорально.

  Вони належать до цієї типології:

  • Регульована шлункова стрічка;
  • Вертикальна гастропластика;
  • Рукавна гастректомія (часткова вертикальна гастректомія);
  • Внутрішньошлунковий балон (нехірургічне минуще лікування).

• Змішані втручання. Змішані баріатричні процедури застосовують обидві методики одночасно, як у випадку шлункового шунтування або рукавної гастректомії з дуоденальним перемикачем.

Тип операції, яка більше, ніж будь -яка інша, може допомогти ожирінній людині, залежить від ряду факторів. Пацієнти повинні обговорити з направляючим хірургом, який варіант найкраще відповідає їхнім потребам.

Баріатрична операція може бути виконана за допомогою стандартних «відкритих» підходів, які передбачають лапаротомію з розрізом черевної стінки, або за допомогою лапароскопії. За допомогою другої методики лікарі вставляють хірургічні інструменти через невеликі надрізи на животі, керуючись маленькою камерою, яка передає зображення на монітор. В даний час у більшості випадків лапароскопічні баріатричні процедури проводяться, оскільки вони є малоінвазивними, вимагають менших розрізів створюють менші пошкодження тканин і пов'язані з меншою кількістю післяопераційних проблем. Однак не всі пацієнти підходять для лапароскопії. Пацієнти з надмірною ожирінням (наприклад,> 350 кг), які перенесли операцію на шлунку або мають складні проблеми зі здоров'ям (важкі захворювання серця та легенів) може вимагати відкритого підходу.

Хірургічні варіанти

Існує чотири типи операцій, які найчастіше виконуються: регульована шлункова пов'язка (AGB), шлунковий шунт Roux-en-Y (RYGB), біліопанкреатична диверсія з перемикачем дванадцятипалої кишки (BPD-DS) та вертикальна рукавна гастректомія (або рукавна гастректомія, VSG).

• Регульована шлункова смуга (AGB): гастрорестрикційна процедура, яка зменшує споживання їжі шляхом накладення еластичної силіконової стрічки навколо верхньої частини шлунка.

  

  Це створює невеликий шлунковий мішечок, який зв'язується з рештою шлунка через вузьке, нерозширюване порожнинне отвір.Місткість мішечка шлунка можна регулювати відповідно до потреб пацієнта, не вдаючись до подальших операцій; пов'язка фактично містить сольовий розчин, який можна збільшити або зменшити, змінюючи звужуючий ефект, за допомогою тонкого катетера, з'єднаного з резервуаром, розміщеним під шкірою.
  Втрата ваги в основному обумовлена ​​обмеженою кількістю їжі, яку можна з’їсти за один прийом їжі (раннє насичення) та збільшеним часом, необхідним для перетравлення їжі. Це часто виконується за допомогою лапароскопії (LAGB) і являє собою оборотне втручання. порожнину не розсікають, і смугу можна видалити Втрата ваги: ​​приблизно 50% зайвої ваги.
• Шлунковий шунт Roux-en-Y (RYGB): це змішане втручання, яке обмежує як споживання, так і поглинання їжі.

  

  Кількість їжі, яку можна з'їсти, обмежується шляхом зменшення (шляхом хірургічної резекції) шлунка до невеликого мішечка, подібного за розміром до кишені, створеної за допомогою шлункової стрічки. Крім того, цей маленький мішечок з'єднаний за допомогою тонкій кишки безпосередньо з тонкою кишкою (на висоті тонкій кишці), виключаючи травний тракт, відповідальний за всмоктування поживних речовин (частина шлунка, дванадцятипалої кишки та жовчовивідних шляхів) . RYGB вважається незворотним втручанням, але в деяких випадках процедуру можна частково скасувати. Втрата ваги: ​​приблизно 60-70% зайвої ваги
• Біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем (BPD-DS): зазвичай називається "дуоденальний перемикач" (дуоденальна інверсія), це складна баріатрична операція з трьома особливостями:

  

  1) усуває значну частину шлунка (вертикальна резекція), змушуючи пацієнтів передчасно насичуватися, яких «змушують» їсти менше; 2) це мальабсорбційна операція, при якій їжа відводиться і обмежується в її поглинанні: хірург створює новий травний канал, створюючи "анастомоз між залишковою порожниною шлунка та відділом тонкої кишки (клубової кишки)"; 3) функціональність жовчі, соку підшлункової залози та кишкових соків змінюється, впливаючи на здатність організму перетравлювати елементи та поглинати калорії. Ця операція залишає доступною невелику частину дванадцятипалої кишки, яка необхідна для засвоєння їжі, вітамінів і мінералів. Однак, коли пацієнт вживає їжу, більша частина кишечника обминається (це більш «різка, ніж попередня» операція). Відстань між шлунком і товстою кишкою стає значно коротшою після цієї операції, тим самим обмежуючи нормальне споживання їжі BPD-DS призводить до значної втрати ваги (приблизно на 65-75% від надмірної ваги). Однак зменшення кількості поглинених поживних речовин, вітамінів та мінералів несе високий ризик тривалих ускладнень (анемія, остеопороз та ін. .) Отже, білопанкреатичне відхилення зазвичай рекомендується лише тоді, коли швидка втрата ваги є важливою для уникнення серйозних захворювань, таких як серцеві захворювання.
• Часткова вертикальна гастректомія (VSG, вертикальна гільзова гастректомія): належить до гастрорестриктивних втручань, оскільки обмежує споживання їжі за рахунок зменшення розміру шлунка
  

  

  Ця форма баріатричної хірургії використовується для лікування людей з важкою ожирінням (ІМТ ≥ 60), яким не рекомендується використання бандажа або шлункового шунтування. За таких обставин фактично обидві процедури становлять ризик. Дуже високий, щоб викликати ускладнення. Мета процедури-викликати раннє почуття ситості. Для цього під час операції проводиться часткова вертикальна резекція, яка зачіпає 80-90% шлунка. Втрата ваги повинна становити приблизно 60% Після досягнення цього повинна бути можливість безпечного виконання шлункової пов'язки або шунтування.

Пацієнт та компетентний хірург повинні зіткнутися один з одним, щоб вибрати найкращий варіант хірургічного втручання, оцінивши довгострокові наслідки та будь-які ускладнення, які можуть виникнути під час та після операції (наприклад, проблеми, пов’язані з порушенням всмоктування, блювота та стравохідний рефлюкс, неможливість споживання великої кількості їжі, необхідність обмеження особливо певних продуктів тощо). Інші фактори, які слід враховувати, - це ІМТ пацієнта, його харчові звички, наслідки ожиріння для його здоров’я та будь -які попередні хірургічні втручання на шлунку.

Ефективність

Метою баріатричної хірургії є зменшення ризику захворювання або смерті, пов'язаної з ожирінням. Загалом, мальабсорбційні процедури викликають більшу втрату ваги, ніж обмежувальні процедури, проте вони мають вищий профіль ризику.

Відновлення після баріатричної операції

Відразу після баріатричної операції пацієнт обмежується рідкою дієтою, яка включає такі продукти, як бульйон або розбавлені фруктові соки. Ця лінія застосовується до повного одужання шлунково -кишкового тракту після операції. На пізніх стадіях пацієнта «змушують» вживати лише невелику кількість їжі, оскільки якщо він перевищує вміст шлунка, він може відчувати нудоту, головний біль, блювоту, діарею, дисфагію тощо. Обмеження в харчуванні частково залежать від типу операції. Багатьом пацієнтам, наприклад, потрібно буде приймати по одному полівітаміну в день протягом усього життя, щоб компенсувати зменшення поглинання необхідних поживних речовин.

Побічні ефекти

Різні ускладнення можуть бути пов'язані з процедурами баріатричної хірургії. Ризики залежать від типу операції та будь-яких інших проблем зі здоров'ям, наявних перед операцією. У післяопераційному періоді деякі короткочасні ускладнення (протягом 1-6 тижнів після операції) можуть включати кровотечу, інфікування хірургічних ран, кишкову непрохідність. , нудота і блювота (через переїдання або стриктури на місці операції). Інші проблеми, які можуть виникнути, пов’язані з дефіцитом поживних речовин, характерними для суб’єктів, які проходять мальабсорбційні баріатричні процедури, які не приймають вітамінів і мінералів; в крайніх випадках, якщо пацієнти не стикаються з проблемою, можуть виникнути такі захворювання, як пелагра (спричинена дефіцитом вітаміну В3, ніацину), згубна анемія (дефіцит вітаміну В12) та авітаміноз (спричинений нестачею вітаміну В1 тіаміну). Після баріатричної операції інші важливі медичні ускладнення можуть включати: венозну тромбоемболію (тромбоз глибоких вен на ногах і емболію легеневої артерії), інфаркт, пневмонію, інфекції сечовивідних шляхів, виразку шлунково -кишкового тракту, шлунковий та / або кишковий свищ, стриктури та грижі (внутрішня грижа) ).