Сколіоз як природна установка - Ідіопатичний сколіоз: старі та нові концепції, клінічний випадок

Під редакцією доктора Джованні Четти

Діагностика сколіозу

Сколіоз часто виявляється випадково через його естетичні ознаки або за допомогою інструментальних обстежень (рентгенограми, магнітні резонанси тощо), які проводяться з інших причин.
Деякі ознаки, які можуть викликати підозру на наявність сколіозу:

Очевидна нерівність двох трикутників розміру;
Плече значно вище контралатерального;
Очевидний нахил (і обертання) таза;
Одна лопатка набагато видніше іншої;
Очевидний нахил голови та / або всього тіла в одну сторону;
Очевидна відмінність правої підошовної опори порівняно з лівою.

Під час відвідування спеціаліста суб’єкт зазвичай оглядається статично і динамічно в трьох положеннях: стоячи (вирівнювання плечей, стегон, трикутників розміру, грудей, тазу, лопаток, схилу), переднє згинання або Адамса (огляд вирівнювання хребців і горб за допомогою сколіозометра), лежаче положення (перевірка довжини нижніх кінцівок, хребетного стовпа та паравертебральної мускулатури).

Рухи голови та тулуба також виконуються для оцінки рухливості суглобів та еластичності м’язово-зв’язкових зв’язок.
На жаль, дуже рідко також проводяться тести на пропріоцепцію, зокрема на основні суглобові петлі, та на координацію рухів, що, на мою думку, має принципове значення. Справді, слід підкреслити, що деформації хребта, такі як сколіоз, спричиняють переважне ураження глибокої постуральної мускулатури, що складається з типу I, червоного, повільного посмикування (повільного посмикування) та стійких м’язових волокон, оскільки вони мають повільний окислювальний процес (повільний окислювальний процес) ). За своєю природою та функціями ця мускулатура тісно пов’язана з пропріоцептивними подразниками. На основі їх рефлекторної інтерпретації ці м’язи (також визначені як фазові) визначають, момент за моментом, конкретне тривимірне ставлення мережі міофасціальної тенсегритності (описано нижче), а отже, крім хребетних вигинів, і всієї постави .

На підставі всього цього формулюється початковий діагноз та гіпотези (які можуть бути лише приблизними) щодо ступеня коригуваності сколіотичної кривої.

Коли візуальний огляд підкреслює наявність сколіозу, глибоке обстеження, очевидно, проводиться за допомогою спеціальних інструментальних обстежень. Серед них на сьогоднішній день найбільш часто використовується рентгенографія, що проводиться в положенні стоячи, а в деяких випадках і в положенні лежачи (тест на згинання або тест Адамса, бічне згинання). Рентгенограми дозволяють "структурний аналіз хребців, висвітлюючи будь -які дефекти / деформації та розраховуючи кут Кобба".

Межі кута Кобба, рентгенографії та сколіозометр

"Золотий стандарт", який все ще найбільш широко використовується в світі для вимірювання сколіотичної кривої, - це "кут Кобба (кут кривизни): кут, утворений" перетином двох прямих, дотичних до верхньої та нижньої пластин відповідно першої та "останній хребет, уражений сколіозом. Для зручності кут Кобба вимірюється на рентгенівській пластині за допомогою додаткового кута, отриманого шляхом перетину перпендикулярів до двох описаних дотичних ліній.
За даними різних авторів, вважається, що це присутність сколіозу, коли розрахований кут Кобба перевищує 5 °, більше 20 ° може бути призначений брекет, більше 40-45 ° операція.

Щодо кута Кобба, слід мати на увазі, що це графічне вимірювання, яке виконується на рентгенографічній пластині, є двовимірним і підлягає відстеженню, інтерпретації та помилкам читання. Клінічне значення кута Кобба насправді призводить до перше місце по розповсюдженню цієї одиниці вимірювання, оскільки з біомеханічної точки зору кут Кобба ні за передбачуваність, ні за точність не кращий за інші одиниці вимірювання. Вимірювання бічне відхилення відновленого хребта є, наприклад, дійсною альтернативою. Насправді, це дозволяє спростити графічне визначення щодо кута Кобба: пряма лінія, що з'єднує VII шийні хребці та IV поперековий хребет, проводиться і визначається її довжина (Y), перпендикулярна відстань між Y та центром верхівкові хребці сколіотичної кривої представляють бічне відхилення (X1). У разі сколіозу з подвійною кривою вимірюються два бічних відхилення (X1 і X2) і відносне бічне відхилення = (X1 + X2) / Y .

Відносне бічне відхилення, таким чином, є безрозмірним виміром, крім того, що не вимагає обчислення кутів. Тоді з бічного відхилення можна обчислити кут Кобба за формулою: Кут Кобба = відносне бічне відхилення x 3,84 .
Відносне бічне відхилення 5, що визначається за допомогою рентгенографії, відповідно відповідає прибл. 20 ° Кобб. При переході від латерального рентгенографічного відхилення до реконструйованого хребта за допомогою растерстереографічного методу (описаного в главі «Клінічний випадок») необхідно враховувати похибку 5-6 ° Кобба. Однак ця помилка релятивізується під час подальшого спостереження, коли вирішальним є відтворюваність вимірювання та визначення можливого збільшення кута Кобба. Оскільки повторюваність відносного растростеографічного бічного відхилення подібна до рентгенографічного, то таке транспонування результатів можливе. Тому вимірювання відносного бічного відхилення реконструйованого хребта за допомогою растерстереографічного методу є дійсною альтернативою діагностики сколіозу (Hackemberg, 2003).

Крім того, кут Кобба не може визначити асиметрію або естетичний вигляд спини. Зовнішній вигляд множинного сколіозу з однаковим ступенем кута Кобба насправді може значно відрізнятися (подвійна крива, наприклад, естетично менше очевидні, ніж ті з кривою, оскільки вони мають більшу компенсацію), оскільки вони не мають компонентів асиметрії: бічного відхилення та обертання. Тому для кількісної оцінки естетичного дефекту було б доцільно визначити ступінь бічного відхилення та поперечного обертання; параметри, які можна виявити за допомогою растрова стереографія.

Як уже було описано, клінічне обстеження суб’єкта, ураженого сколіозом, зазвичай також включає огляд спини в передньому згині (тест Адамса). Сколіозометр зазвичай використовується для кількісної оцінки ступеня симетрії. Слід зазначити, що неправильне положення таза (наприклад, через його обертання або наявність гетерометрії нижніх кінцівок) змінює цю оцінку, викликаючи перекрут, який може бути помилково прийнято за горб сколіотичної природи (Upadhyay et al, 1987). Конкретні дослідження показують, що тест Адамса не здається придатним для оцінки з достатньою достовірністю аномального обертання поверхні спини та хребців. З одного боку, положення в антефлексії має перевагу полегшити спостереження горба "експертом", з іншого боку, основний недолік полягає в тому, що зміна спинної морфології при переході від прямого до зігнутого положення не є рівномірний і змінюється від людини до людини (Хакберберг, 2003 - Кот, 1998 - Гроссман, 1995). виявлено, що використання сколіозометра не дуже надійне з клінічної точки зору. Вимірювання, скористані сколіозометром, насправді не дуже точні і не дуже відтворювані, і мають тенденцію значно занижувати реальний обсяг поперекового та реберного горба, наявного як у передньому згинанні, так і в положенні стоячи. І тут растерстереографія, завдяки типу морфологічного аналізу, який можна провести, є дійсною альтернативою в цьому плані.

Тому клінічна значимість морфологічного аналізу стовбура, як альтернативи рентгенографічному структурному, випливає з трьох важливих факторів:

Необхідність уникати піддавання суб’єктів, як правило, молодих (а отже, більш чутливих), регулярним рентгенологічним оглядам з подальшим навантаженням радіації та пов’язаним з ним онкогенним ризиком.
Низька надійність рентгенографічних досліджень при тривимірних змінах хребетного стовпа (рентгенограми не дозволяють точно визначити обертання хребців, параметр, що має велике клінічне значення для оцінки деформації хребта).
Неможливість об’єктивно оцінити естетичний аспект, що випливає з морфологічного дефекту, чинника, який має велике значення для суб’єкта, за допомогою рентгенограми та клінічного обстеження.

Таким чином, дослідження підтверджують клінічну значимість растерстереографії у морфологічному аналізі стовбура щодо діагностики та спостереження за деформаціями хребта (сколіоз, тильний гіперкіфоз, поперековий гіперлордоз тощо), а також у попередньому та післяпологовому періоді враховуючи необхідність піддавати суб’єктів молодого або дитячого віку регулярним рентгенологічним оглядам з подальшим навантаженням радіацією (рентгенівським випромінюванням), що призводить до значного збільшення онкогенного ризику, незважаючи на низьку надійність рентгенографічних досліджень тривимірні морфологічні деформації хребта, такі як сколіоз Завдяки цій інноваційній системі рентгенографічні дослідження пацієнтів у Німеччині скоротилися більш ніж на 70% (Hackemberg, 2003).
З іншого боку, рентгенографічне дослідження відіграє незамінну роль у виділенні, як уже згадувалося, будь -яких структурних дефектів кістки, особливо хребетних.