Спонтанний пневмоторакс

Визначення

Завжди непередбачуваний, спонтанний варіант пневмотораксу, ймовірно, є найпоширенішою формою, яка вражає переважно молодих, струнких самців з довгими кінцівками.

Відповідальний навіть за серйозні утруднення дихання, спонтанний пневмоторакс окреслює складну клінічну картину, що складається з накопичення повітря або газу в плевральній порожнині та, як наслідок, колапсу легені.

Плевральна порожнина: сполучний елемент між легенями та грудною стінкою.

Класифікація

Спонтанний пневмоторакс поділяється на кілька підкатегорій:

1. СПОНТАННИЙ НЕОАТАЛЬНИЙ ПНЕВМОТОРАКС: У немовлят з важкими захворюваннями легенів, такими як SAM (синдром аспірації меконію) та RDS (респіраторний дистрес -синдром), можуть розвинутися такі ускладнення, як спонтанний пневмоторакс. Більшість новонароджених із спонтанним пневмотораксом не скаржаться на симптоми: це серйозне обмеження для ранньої діагностики. У інших немовлят, однак, хвороба починається з явного продрому, такого як ціаноз, гіпоксія, гіперкапнія та брадикардія.
2. ПЕРВИННИЙ АБО ПЕРЕМІЖНИЙ СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС: виникає за відсутності очевидної причини або захворювання легенів. Більшість постраждалих пацієнтів спонтанно одужують через 7-10 днів від початку захворювання, не повідомляючи про пошкодження в довгостроковій перспективі.Патогенез, як правило, пов'язаний з руйнуванням т.зв. плями, скупчення повітря підриваються між легенями та вісцеральною плеврою. Вважається, що примітивний спонтанний варіант становить 50-80% спонтанних форм.
3. ВТОРИННИЙ СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС: колапс легенів є завжди внаслідок "основного захворювання легенів. Симптоми, як правило, більш виражені, ніж у первинній формі, і тяжкість клінічного стану може бути небезпечною для життя (особливо якщо вторинний спонтанний пневмоторакс не адекватно лікується). У більшості пацієнтів вторинний спонтанний пневмоторакс вражає людей старше 40 років.

З патофізіологічної точки зору, можна зробити «подальшу класифікацію спонтанного пневмотораксу:

1. Спонтанний відкритий пневмоторакс: повітря безперервно надходить і виходить з плевральної порожнини, тому легеня повністю руйнується, оскільки піддається дії атмосферного тиску.
2. Спонтанний закритий пневмоторакс: легені не повністю зруйновані, оскільки зв'язок з плевральною порожниною закритий, тому немає витоку повітря.
3. Спонтанний клапанний пневмоторакс (або напружений пневмоторакс): Це найнебезпечніший варіант пневмотораксу. Повітря надходить у плевральну порожнину під час вдиху, не виходячи під час видиху: отже, внутрішньоплевральний тиск надмірно зростає, аж до буквального розчавлення легені. Цей клінічний стан може поставити під загрозу виживання пацієнта: гіпертонія пневмотораксу може викликати індукцію обмежувальний вентиляційний дефіцит та серцево -судинний колапс.

Причини та фактори ризику

Спонтанний пневмоторакс може виникнути внаслідок розриву легеневих структур та вісцеральної плеври: подібний стан сприяє зв’язку дихальних шляхів з грудною порожниною, створюючи пошкодження.
Ми бачили, що лише вторинний варіант спонтанного пневмотораксу пов’язаний із захворюваннями легенів. Нижче наведені патологічні стани, які найчастіше спостерігаються у хворих:

• СНІД
• абсцес легені
• астма
• ХОЗЛ
• Рак: первинний рак легенів, карциноїд, мезотеліома, метастатична саркома
• Хронічний бронхіт, пов'язаний з фіброемфіземою легенів
• ендометріоз грудного відділу
• бульозна емфізема (більшість випадків)
• кістозний фіброз
• інфаркт судин
• легеневі інфекції
• метастазування
• саркоїдоз
• Синдром Марфана (захворювання, що вражає сполучну тканину)
• хвороба Марі-Штрюмпеля

Хоча очевидно видима причина не виявлена ​​у пацієнтів з первинним спонтанним пневмотораксом, передбачається, що бульбашки (скупчення повітря розвинулися всередині легені) і плями (скупчення повітря, підірване між легенями та вісцеральною плеврою) може сильно вплинути на генез захворювання. Вважається, що відеоторакоскопія встановлює наявність цих бульозних уражень майже у всіх пацієнтів зі спонтанним пневмотораксом.

Зауваження:

Тісна кореляція між різким проявом симптомів спонтанного пневмотораксу та інтенсивною спортивною діяльністю має велике значення. Насправді, здається, що гіпервентиляцію легенів та м’язову гіперактивність можна вважати можливими тригерами. У цьому сенсі найпопулярніша спортивна вага підйом і дайвінг ризиковані. Однак можна уявити, що поява або стійкість особливо гнівного кашлю також може спричинити розрив пневмотораксу.
Незважаючи на це, у більшості пацієнтів раптово з’являється спонтанний пневмоторакс, навіть у спокої.

Поглиблене дослідження: Як підводне плавання може вплинути на початок пневмотораксу?

Під час підводного плавання повітря, що дихається через автономний дихальний апарат, має мати тиск, рівний тиску навколишнього середовища; той самий повітря, однак, збільшується в об’ємі зі зменшенням тиску навколишнього середовища, таким чином розширюючись у ділянці підйому. Якщо збільшення об’єму надмірне, можна мислити розрив легеневих альвеол: у таких ситуаціях сприяє проходженню повітря всередині плевральної порожнини, отже, колапс легені (що призводить до пневмотораксу).

Симптоми

За винятком безсимптомних випадків, більшість пацієнтів, що постраждали від спонтанного пневмотораксу, скаржаться на своєрідну «плевральну» біль, обмежену гемітораксом, ураженим хворобою.
Симптоматика клінічного початку залежить як від віку пацієнта, так і від ступеня пневмотораксу. У хворих дітей (спонтанний неонатальний пневмоторакс), наприклад, тріпотіти, вібрація середостіння.
Багато госпіталізованих пацієнтів повідомляють про симптоми з такими виразами, як "насильство". біль у грудях при ударі кинджалом", що часто пов'язано з більш -менш серйозними утрудненнями дихання. Задишка явно викликана колапсом легені; молоді люди, здається, відчувають цей розлад набагато легше, ніж літні люди.
Крім того, серед симптомів, пов’язаних із спонтанним пневмотораксом, не може бути відсутнім збудження та відчуття задухи, про які повідомляє значна частина пацієнтів.
Пацієнт із спонтанним пневмотораксом виявляється утрудненим, часто в явному стані ціанозу. Іноді вдається виявити тахікардію (> 135 ударів на хвилину), тургор яремної оболонки через залучення порожнистих вен та збільшення розміру гемітораксу, ураженого хворобою.

Діагностика

У пацієнта з важким спонтанним пневмотораксом КТ є діагностичним дослідженням par excellence: насправді можливо точно виявити розширення пневмотораксу. Ця процедура також дозволяє виявити можливу наявність гемотораксу (виливання крові в плевральну порожнину) та контузій легенів.
Рентгенографія грудної клітини виявляє накопичене повітря всередині плевральної порожнини, опускання діафрагми, підшкірну емфізему легені та колапс легені до гілуму.
Диференціальний діагноз необхідно проводити за допомогою:

• плевральний випіт → прояв симптомів зазвичай відбувається рідше, ніж при спонтанному пневмотораксі
• біль у грудях, плевродинія (сильний біль у плевральних нервах та міжреберних м’язах) та хвороба Борнгольма (інфекція міжреберних м’язів з можливим ураженням плеври) → характеризується неприємним та постійним відчуттям задишки
• легенева емболія → серед симптомів ми згадуємо кровохаркання та хрипи на рівні ураженої ділянки

Терапія

Загалом ми говоримо про еклектичну терапевтичну поведінку в тому сенсі, що терапія неоднорідна і різноманітна, оскільки вона підпорядковується як провокуючій причині (коли її можна виявити), так і прогнозуванню спонтанного розсмоктування ураження. Коли пошкодження легке і вражає невелику частину легені, передбачається спонтанне загоєння: за таких обставин рекомендується абсолютний спокій.
При виборі терапії, а не іншої, впливає декілька факторів. Необхідно враховувати тяжкість симптомів, вік пацієнта, ступінь респіраторного дистрессу та основну патологію (при виявленні).
Навіть за відсутності симптомів (або у випадку легкого ступеня) страждання дихальні) слід ретельно спостерігати за новонародженим із спонтанним пневмотораксом. Особливу увагу слід приділити моніторингу частоти серцевих скорочень і дихання, артеріального тиску та насичення артеріального кисню.
При необхідності протягом кількох годин можна вводити кисень для зменшення пневмотораксу та прискорення загоєння.
Для дорослого чоловіка та для молодої людини, що страждає від спонтанного пневмотораксу, терапією вибору є плевральний дренаж за допомогою сили тяжіння або відсмоктування, дуже корисний як для видалення внутрішньоплеврального повітря, так і для запобігання подальшому накопиченню.

Медична статистика показує, що дренування грудей для лікування першого епізоду спонтанного пневмотораксу має дуже високий відсоток успіху, який оцінюється приблизно в 90%. Однак у разі рецидивів це значення падає до 52% (для першого рецидиву) і до 15% для другого.

У разі повторних рецидивів або відсутності реакції на плевральний дренаж можливе хірургічне лікування. Пелуродез (сприяє прилипанню легені до грудної стінки) або плевректомія (часткове хірургічне видалення тім’яної плеври) - це хірургічне лікування, яке є найкращим для лікування пневмотораксу.
У деяких конкретних умовах хірургічне втручання рекомендується вже в першому епізоді спонтанного пневмотораксу. У таких ситуаціях хірургія є терапією вибору у разі:

• гемопневмоторакс (скупчення повітря і крові в плевральній порожнині)
• двосторонній пневмоторакс
• регресований анамнез контралатерального пневмотораксу
• гіпертонічний пневмоторакс

На закінчення, необхідно звернутися за медичною допомогою навіть у разі підозри на початок легеневого колапсу: у випадках надзвичайної тяжкості насправді неадекватно лікуваний пневмоторакс може вироджуватися аж до індукції зупинки серця, шоку, гіпоксемії, дихальної недостатності і смерть.