Анальний свищ

Визначення

Анальні нориці - це невеликі патологічні та інфіковані тунелі, які з'єднують анальний отвір із навколишньою шкірою. Зокрема, щоб визначити його таким, анальний свищ повинен розвиватися в точній анатомічній зоні - під назвою "розчесана лінія або аноректальна лінія" - яка відокремлює пряму кишку від анус, де розміщені екзокринні анальні залози.

Щоб зрозуміти: що таке анальні залози?
Анальні залози - точно називаються залози Германа і Десфосса на згадку про своїх відкривачів - це крихітні анатомічні структури, розташовані вздовж стінки анального каналу. Їх трубчасті залізисті протоки виділяють свій вміст в анальні крипти (невеликі западини у формі гнізда ластівки, розташовані в анальній області дивним кругом).

Анальний свищ - це кінцевий результат інфекції цих залоз, яка в міру прогресування перероджується в абсцес.

• Іншими словами, анальні свищі являють собою негайне ускладнення неадекватного лікування анального абсцесу.

Як вони формуються

Ми бачили, що анальні свищі є прямим наслідком нелікованої «абсцесної інфекції (абсцесу).
Щоб розвинути свищ, інфекція повинна походити з крипти: збудники здатні проникати в апарат сфінктера, досягаючи крипт анальних залоз.
Коли анальні залози запалюються (наприклад, через проходження хвороботворних мікроорганізмів з фекаліями), утворюється гнійний мішок, який при розриві дає початок анального свища.
Але процес, який призводить до утворення нориці, також може бути різним: за певних обставин в анальних криптах блокуються залишки калу або слизові виділення, що сприяє інфікуванню залоз. У свою чергу, інфекційний процес може бути індукований або «потраплянням фекального матеріалу в екскреторні канальці, обидва через закупорку відтоку залоз.

Пам'ятайте, що ...
Анальний абсцес та анальний свищ являють собою дві еволюційні стадії одного і того ж захворювання: абсцес насправді є гострим ускладненням інфекції, тоді як анальний свищ становить його хронічну форму.

• Немає анального свища без абсцесу

Причини та фактори ризику

Свищам можуть сприяти різні фактори, ті самі, що відповідають за анальний абсцес:

• Анальні виразки
• Запальні захворювання кишечника, такі як хвороба Крона, дивертикуліт та виразковий коліт. За оцінками, 50% пацієнтів з хворобою Крона хоча б раз відчувають анальний свищ.
• Порушення імунної системи: у 30% хворих на ВІЛ розвиваються анальні свищі
• Рак прямої кишки
• Туберкульоз
• Захворювання, що передаються статевим шляхом (наприклад, хламідіоз та сифіліс)
• Ускладнення операції на кишечнику

Порівняно з жінками, чоловіки, схоже, більш чутливі до анальних свищів. Крім того, медична статистика показує, що цей розлад частіше зустрічається у молодих дорослих чоловіків у віці від 20 до 40 років.

Види анальних свищів

Анальні свищі не всі однакові: вони, по суті, класифікуються на основі будови та розташування.
Залежно від структури вони включають:

1. Прямолінійні нориці: вони мають єдиний канал зв'язку
2. Фістули гілок: Спостерігається кілька сполучних каналів
3. Підковоподібні свищі: приєднують анальний сфінктер до навколишньої шкіри, спочатку проходячи через пряму кишку

На підставі розташування свищового канальця розрізняють «високі» свищі, розташовані над зубчастою лінією, і «низькі» свищі, розташовані знизу. Більш конкретно, анальні свищі можна класифікувати різними способами, але зазвичай посилаються на класифікацію парків або на ту, що запропонована Американською гастроентерологічною асоціацією (AGA).

1. Підшкірний пучок *, перетинається волокнами складної поздовжньої туніки
2. Глибокий пучок *, найтовща частина сфінктера, що оточує слизову оболонку анального каналу та внутрішній сфінктер

Натомість анус леватора * - це тонка і витягнута м’яз, поділена на три відділи: пубокопцігеальну, пуборектальну та ілеокопчикову

1. Поверхневі нориці: розташовані дистально (нижче) як від внутрішнього анального сфінктера, так і від зовнішнього комплексу сфінктера (як показано на малюнку, вони не перетинають внутрішній або зовнішній сфінктер)
2. Міжсфінктерні нориці: розташовані між внутрішнім анальним сфінктером і зовнішнім комплексом сфінктерів; може поширюватися вниз до перианальної шкіри, догори (сліпа) або відкриватися в пряму кишку
3. Трансфінтерні свищі: вони проходять через інтерстиціальний простір і зовнішній анальний сфінктер; потім вони проходять через внутрішній і зовнішній сфінктер
4. Супрасфінктерні нориці: проходять через внутрішній сфінктер, проходять вгору навколо зовнішнього сфінктера над пуборектальною м’язом, потім рухаються вниз до м’яза -леватора, перш ніж потрапити на шкіру
5. Позасферичні нориці: вони мають шлях, який починається над внутрішнім анальним сфінктером і закінчується зовнішнім шкірним отвором.

Ознаки та симптоми

Для отримання додаткової інформації: Симптоми анального свища

Клінічна картина пацієнта з анальними свищами включає клубок досить очевидних ознак і симптомів.

Якщо на ранніх стадіях хвороби пацієнт не усвідомлює інфекції, у гострій фазі симптоми точно не залишаються непоміченими.Анальний свищ насправді викликає неприємне відчуття роздратування, свербіння та набряку в анальному відділі, що має тенденцію посилюватися під час дефекації і зазвичай супроводжується мінімальним, але безперервним виділенням стільця, гною або слизу, що утримує анальну область у вологому стані, викликаючи дерматит та свербіж. Почутий біль може стати нестерпним, виконуючи певні рухи, настільки, що деякі пацієнти навіть намагаються сидіти на твердій поверхні.
Нерідко спостерігається кровотеча або гній у калі; дуже часто втрата серозного матеріалу або гною з анального отвору також відбувається незалежно від евакуації (нетримання калу). У деяких пацієнтів, уражених анальним свищем, також спостерігається більш-менш значне підвищення температури тіла (гарячка / субфебрильна температура).

За відсутності фармакологічного або хірургічного втручання типові симптоми анального свища можуть вироджуватися: хронічне запалення, викликане анальним абсцесом, з часом може спровокувати розвиток злоякісних новоутворень.
У пацієнтів з серйозним імунодефіцитом, таких як СНІД, анальний свищ має тенденцію перероджуватися в некротизуючий фасциит Фурньє, поширюючись таким чином у напрямку до статевих органів і паху.

Діагностика

Проктологічне дослідження має важливе значення для встановлення підозри на анальний свищ. Після аналізу симптомів, про які повідомляє пацієнт, лікар переходить до фізикального огляду, який також може бути проведений під місцевою анестезією.
Хоча встановлення анального свища досить просте, на жаль, точна ідентифікація свищевого шляху досить складна; настільки ", що дуже часто весь свищевий шлях можна виявити лише під час операції.
Як правило, діагностика складається з ніжного ендоанального УЗД (проводиться за допомогою спеціального обертового зонда, здатного максимально ідентифікувати шлях каналу). Тут лікар оцінить:

• Місцеве почервоніння і набряк
• Можлива крововтрата
• Витік гною під час ректального дослідження
• Будь -які хірургічні рубці

Коли анальні свищі дуже складні і розгалужені, часто потрібна періанальна МРТ.

Лікування

Медикаментозне лікування промежинових свищів включає антибіотики, імунодепресанти та імуномодулятори. Загалом, терапевтична ефективність цих препаратів досить низька, враховуючи високу частоту рецидивів після припинення прийому препарату. З іншого боку, системна (див .: Remicade) або місцева імуномодулююча терапія анти-TNFα, здається, викликає швидке і стабільне загоєння свищів, що ускладнюють хворобу Крона, у хорошого відсотка пацієнтів.

Дефіцитна тенденція до остаточної регресії, як спонтанної, так і викликаної ліками, анальних свищів спонукає лікаря піддати пацієнта делікатній операції. Стратегії хірургічного видалення нориці численні та різноманітні: тому лікар повинен визначити, як діяти, виходячи з будови та довжини нориці. Кінцевою метою цих втручань є постійне викорінення нагноєння без шкоди для анального нетримання пацієнта

Поглиблене вивчення: основні види втручання

Інвазивні втручання

1. Фістулотомія: зазвичай призначена для пацієнтів з простими норицями; це втручання полягає в буквальному сплощенні канальця. Процедура не обтяжена значним ризиком нетримання.
2. Фістулектомія: включає розтин усієї нориці та мікрочастини навколишніх здорових тканин.
3. Сетон: це свого роду велика нитка (трубка), введена через свищ і згодом з'єднана на двох кінцях за межами тіла. Сетон має дві потенційні переваги: ​​перша - це безперервний дренаж матеріалу, що міститься в свищевому тунелі (наприклад як гній), який витікає назовні, запобігаючи розвитку ускладнень і полегшуючи подальші хірургічні операції; друга перевага стосується можливості періодичного втягування еластичної тканини для повільного розсічення м’язової тканини (ЕЛАСТОДІЕРЕЗ або ПОВІЛЬНИЙ РОЗДІЛ), розрізаючи новий сегмент у міру загоєння попереднього ураження; таким чином уникнути чистих порізів та ризику нетримання.
4. Двоступенева фістулектомія. Як випливає з самого терміну, цю операцію проводять у два різні періоди, щоб мінімізувати ризик ускладнень, таких як пошкодження анального сфінктера та нетримання калу. Він показаний при лікуванні складних, трансфінтерних і надсферичних свищів, які також залучають анальну мускулатуру. На першому етапі це передбачає позиціонування сетона, який періодично вводиться в тягу для повільного розсічення м’язової тканини (ЕЛАСТОДІЕРЕЗ або ПОВІЛЬНИЙ РОЗДІЛ). Лікування сетоном триває кілька місяців і, очевидно, не приносить задоволення пацієнту. Накладаючи натяг на сетон, свищевий отвір дедалі більше опускається, що дозволяє проводити фістулотомію або фістулектомію, як тільки ділянка м’язової площини (раніше проводилася за допомогою сетона) поступається місцем твердим рубцям.
5. Ендоректальний клапоть: складається з реконструкції слизової, підслизової та зрідка кругової м’язової оболонки, отриманої шляхом нанесення добре васкуляризованого клаптя слизової оболонки прямої кишки (взятої з верхньої прямої кишки) на внутрішній отвір нориці (свищевий отвір). при цій процедурі ймовірність нетримання сечі становить 35%.

Інноваційні та малоінвазивні методи лікування, які усувають післяопераційні ускладнення, такі як нетримання калу (що трапляється приблизно в 10-30% випадків).

1. Закриття свища фібриновим клеєм. Хірургічне втручання має помірний рівень виліковування-близько 20-60%. Вона передбачає введення всередину свищевого тунелю, попередньо очищеного (знеструмлюючого), розчинної суміші для того, щоб герметизувати її, як це робив би клей. Переваги пов'язані з мініінвазивністю втручання, яке скасовує багато ускладнень, характерних для традиційних втручань (включаючи нетримання), і забезпечує більш швидке повернення до нормальної діяльності. Однак ризик рецидиву залишається високим, з низьким успіхом остаточного загоєння анальних свищів.
2. Закриття свища медичними пробками, стійкими до інфекцій та інертними (вони не викликають реакцій з боку стороннього тіла). Ці менш інвазивні методи лікування, ніж традиційні, проводяться шляхом введення у свищ спеціальних "медичних пробок" (свищі для свища), які сприяють утворенню нової тканини, а потім спонтанно реабсорбуються організмом. Також у цьому випадку післяопераційне втручання ускладнень вони майже нульові, включаючи ризик нетримання; терапевтичний успіх хороший (40-80%), але все ще існує важливий ризик рецидиву.
3. Техніка LIFT (перев'язка міжсфінктерного свища): інноваційна хірургічна процедура, яка базується на безпечному закритті внутрішнього норицевого отвору (через міжсфінктерний простір, а не ендоректальним шляхом) та на супутньому видаленні інфікованої криптогландулярної тканини (причина виникнення свищів). Це недавня малоінвазивна, безпечна, ефективна та недорога техніка, з хорошим успіхом та низьким ризиком рецидиву.
4. VAAFT (Відеоасистемне лікування анальних свищів): використовує передові діагностичні засоби (операційний фістулоскоп), які дозволяють насамперед мати прямий огляд свищевого шляху зсередини, а також виділяти будь -які місцеві ускладнення. Крім зору, цей пристрій дозволяє для очищення та обробки самого свища зсередини, крок за кроком операційні фази на моніторі; крім того, операція передбачає герметичне закриття внутрішнього отвору трансаналу свища, що важливо для уникнення проходження фекального матеріалу у свищ Ця методика особливо показана для лікування складних періанальних свищів. При обробці свища зсередини усувається ризик пошкодження сфінктерів; також у цьому випадку, таким чином, виключається ризик післяопераційного нетримання.
   

У більшості випадків пацієнта оперують у денному стаціонарі, а це означає, що він може повернутися додому того ж дня операції, проте для більш складних нориць пацієнта можна протримати в лікарні протягом двох і більше днів.

Після втручання

Після операції сприйняття легкого болю необхідно вважати абсолютно нормальним станом. Втрата крові також певною мірою є досить поширеним ризиком після операції. Після операції з приводу анального свища біль можна контролювати за допомогою знеболюючих препаратів, дози яких завжди повинен визначати лікар.
Крім того, щоб мінімізувати біль, пацієнт може робити м’які компреси з теплою теплою водою (сидяча ванна) на зону втручання. Для полегшення евакуації лікар може призначити проносні засоби або препарати для пом’якшення стільця.
Можливий прийом антибіотиків (за призначенням лікаря) для прийому всередину може запобігти появі післяопераційних інфекцій.

Основні ризики, пов'язані з операцією з приводу анальних свищів:

1. Інфекції
2. Нетримання калу
3. Повторний свищ

Бажаний підхід полягає у тому, щоб якомога більше уникати випадку номер 2; іншими словами, ми намагаємось захистити стриманість сфінктера, застосовуючи (коли це можливо) малоінвазивні методи, навіть якщо це йде на шкоду (нижчій) успішності та (більш високий) ризик рецидиву порівняно з традиційними хірургічними методами. Однак такий підхід часто тягне за собою більші витрати на охорону здоров’я, що не є незначною проблемою, якщо брати до уваги сучасну соціально-економічну ситуацію в країні.

Ризики після операції можна частково запобігти, приділяючи особливу увагу гігієні рани та поважаючи абсолютний спокій: таким чином запобігається зараження рани та повторне виникнення анального свища.