Електрокардіографічні аномалії

Електрокардіограма (ЕКГ)-це графічний запис електричних струмів серця через відведення, що називаються стандартними D1-D2-D3, уніполярні AVR-AVL-AVF та прекардіальні відведення від VI до V6.
Ми розглянемо аритмії, атріо-шлуночкові та внутрішньошлуночкові порушення провідності у сфері електрокардіографічно виявлених порушень.

Аритмія означає порушення ритму через порушення збудливості або провідності серцевого подразника; їх можна класифікувати на гіпокінетичні аритмії та гіперкінетичні аритмії (або тахіаритмії).

Гіпокінетичні аритмії

Синусова брадикардія - це уповільнення нормальної частоти серцевих скорочень нижче 50 ударів / хв. Оцінка брадикардії повинна враховувати умови тренування суб'єкта у спорті; насправді, у навченого суб'єкта дуже низька частота серцевих скорочень (ф.к.) у спокої (наприклад, 35 ударів / хв) не має патологічного значення.

Якщо ЧСС у стані спокою менше 30 ударів / хв, досліджується ЧСС. під час стресу з виконанням ергометричного тесту та динамічної ЕКГ (ЕКГ-Холтер) під час тренування.
Синоатріальна блокада, що виникає, коли подразник, що утворився в синусовому вузлі, не передається регулярно в передсердя, не є протипоказанням для занять спортом, якщо він зникає після стрес -тесту.
Атріовентрикулярні блокади (A-V)-це порушення провідності подразника від передсердь до шлуночків; функціонального або органічного характеру, вони можуть розташовуватися на різних рівнях провідних шляхів і мати різний ступінь.
В A-V блоці I ступеня спостерігається затримка A-V провідності, без переривання проходження стимулу до шлуночків. ЕКГ показує подовження сегмента PR.Блок 2-го ступеня A-V полягає в періодичному перериванні проходження стимулу від передсердь до шлуночків; виділяють два основних типи: періоди Лучані-Венкебека або тип Мобіца I та тип Мобіца II. Нарешті, в A-V блоці III ступеня відбувається повне переривання A-V провідності подразника.
Характерний для спортсменів блукаючий гіпертонус в основному підкреслюється тренуваннями на витривалість і часто сприяє виникненню гіпокінетичних аритмій.
У разі блоків A-V I ступеня та Mobitz типу I зникнення розладу при навантаженні має доброякісне значення. В інших випадках потрібні наступні тести, такі як динамічна ЕКГ, записана протягом 24 годин, включаючи тренування.
Порушення внутрішньошлуночкової провідності полягають у затримці або перериванні поширення подразника на рівні правої або лівої гілки. Затримка може бути неповною або повною, залежно від амплітуди комплексу QRS (менше або більше 0,11 сек).
Неповний блок правої гілки сам по собі не є протипоказанням до спортивної діяльності; повний блок правої гілки та блоки лівої гілки з QRS менше 0,11 сек вимагають виконання подальших тестів (тест максимального зусилля, ехокардіограма). Повна закупорка лівої гілки протипоказана спортивній діяльності.

Тахіаритмії (гіперкінетичні аритмії)

Екстрасистоли - це очікувані удари, які походять від позаматкового центру, який може бути атріовентрикулярним, вузловим або шлуночковим. Вони можуть бути викликані будь -яким типом серцевих захворювань, з’являтися після деяких медикаментозних методів лікування, бути вторинними через зловживання кавою та тютюном; часто не існує конкретної причини для визначення їх настання. Як правило, вони не викликають суб’єктивних порушень, щонайбільше це може відчувати серцебиття.
При атріовентрикулярній зворотно -поступальній тахікардії (TRAV) ланцюг повторного входу включає AV -вузол та / або один або кілька додаткових шляхів.
При сполучній зворотно -поступальній тахікардії ланцюг повторного входу знаходиться всередині та навколо внутрішньо -періодичного AV -вузла та навколо нього.
Пароксизмальна миготлива аритмія може виникнути сама по собі або як ускладнення високочастотної зворотно-поступальної тахікардії.

Електрогенні механізми початку та переривання зворотно -поступальних тахікардій були широко вивчені і частіше за все легко відтворюються під час ендопорожнинного та / або чреспищеводного електрофізіологічного дослідження. Передчасний ритм, частіше надшлуночковий, через функціональні відмінності, що існують між різними ділянками схеми повторного входу (вогнетривкість, антероградна та ретроградна швидкість провідності тощо), блокується в одній із гілок ланцюга (одностороння) блок) і з достатньою затримкою вздовж іншої гілки, щоб виявити повторно збуджувану в ретроградному напрямку попередньо заблокований шлях (феномен повторного входу).
Частота серцевих скорочень (ЧСС) під час зворотно -поступальної тахікардії залежить від:
- розміри контуру повторного входу;
- електрофізіологічні властивості (вогнетривкість / швидкість провідності) тканин, що складають анатомічний контур;
- рівень адренергічної активації.

У деяких пацієнтів тахікардія може виникнути спонтанно або бути індукованою лише під час навантажень. Диференціальний діагноз між двома типами тахікардії, аномальним атріо-шлуночковим та сполучним шляхом, найчастіше можливий за допомогою електрокардіографічного запису внутрішньо стравохідно, залежно від тривалості Шлуночково-передсердного інтервалу під час тахікардії. За допомогою цього ж методу в більшості випадків можна розрізнити, за наявності аберації QRS, ортодромну зворотно-поступальну тахікардію з частотно-залежною блокадою гілок (пульс йде вниз по нормальному атріо -шлуночковий шлях і йде вгору по аномальному шляху), за допомогою антидромної тахікардії (імпульс опускається по аномальному шляху і знову піднімається по нормальному атріо-шлуночковому шляху): у цьому другому випадку AV-інтервал коротший за VN. "
У процесі стійкої фібриляції передсердь можна спостерігати удари з різним ступенем ВЕП. У цьому стані особливо важливо кількісно оцінити відсоток попередньо збуджених ударів, мінімальний інтервал R-R та середній інтервал R-R між двома попередньо збудженими ударами-параметри, які вважаються значущими для визначення ризику вторинної десинхронізації шлуночків.
Однак слід підкреслити, що аритмічна подія у пацієнта з ВП є результатом кількох причинних факторів, які не завжди можна визначити кількісно, змінюючись залежно від поширеності симпатичних або парасимпатичних нейровегетативних ефектів у серці, яке в іншому випадку здорове. повідомляється про випадки, коли початок пароксизмальних тахіаритмій, безумовно, корелює з фізичними зусиллями, реальна аритмогенність таких же у спортсменів з ВП залишається спірною. Необхідно мати на увазі, що спортивна підготовка змінює вегетативний тонус у різному ступені залежно від типу та ступеня підготовки, і що в «офіційному змаганні, особливо в екстремальних умовах, в дію вступають додаткові елементи, такі як перш за все психологічні стрес, "сутність якого може істотно відрізнятися від людини до людини залежно від особливостей особистості. Поширеність адренергічних ефектів може бути фактором ризику стійкої фібриляції передсердь у спортсмена з документально підтвердженою гіперчутливістю аномального шляху до катехоламінів, тоді як він може сприяти переважному проведенню в АВ вузлі у інших суб’єктів. У зв'язку з цим нині численні дослідження показали, що у пацієнтів з ВП ризик фібриляції шлуночків та раптової смерті більший при документуванні:
- в анамнезі спонтанна фібриляція передсердь та / або тахікардія з високою частотою зворотного ходу;
- наявність множинних аномальних шляхів;
-мінімальний попередньо збуджений інтервал R-R під час фібриляції передсердь <250 мсек у спокої (<210 мсек під час навантаження).

Прогностичне значення тривалості антеградного рефрактерного періоду аномального шляху все ще є спірним, особливо якщо його оцінювати непрямим шляхом. Фактично, хоча значення нижче 270 мсек в спокої вважаються фактором ризику, "знаходження значень вище 270 мсек не виключає з упевненістю ризик смертельних аритмічних ускладнень, оскільки тимчасові та непередбачувані зміни рефрактерності є можливо, іноді пов'язане з наднормальною провідністю (на практиці швидше, ніж звичайна) в додаткових шляхах. У світлі цього, тому рекомендується динамічна оцінка електрофізіологічних параметрів за допомогою чреспищеводного електрофізіологічного дослідження, повтореного в декількох сесіях. нещодавно затверджений метод, безумовно, є адекватним, якщо метод використовується належним чином.

Вважається, що екстрасистоли, які зникають під час і після навантаження, не мають патологічного характеру; навпаки, коли вони зберігаються або збільшуються після навантаження, або мають певні ознаки (повторення, висока частота, поліморфізм у випадку шлуночкових екстрасистол), необхідно діагностичне дослідження, щоб виключити патологічну причину їх детермінованості.
Гіперкінетичні аритмії-це тріпотіння та фібриляція передсердь, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, шлуночкова тахікардія, більш складні форми різної етіології, які завжди потребують поглиблених кардіологічних досліджень, у деяких випадках аж до електрофізіологічного дослідження (запис активності провідної системи, особливо в пучок Гіса шляхом введення окремих електродів у порожнини серця).

Куратор: Лоренцо Боскаріол